Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-0069

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 120059090

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

07-MAY-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: MANITOBA

6. Date de la première observation de l'incident.

03-MAY-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 19210      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Zodiac Breakaway Flea and Tick Collar For Cats

• Matière active
  • PROPOXUR

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

1

Autres unités: collar

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On May 3, 2012 the owner placed a flea and tick collar on each of her three cats to treat for fleas.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

15.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Peau
  • Symptôme -

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• Peau
  • Symptôme - Brûlures (superficielles)
  • Symptôme - Perte de cheveux

• General
  • Symptôme - Lethargie
  • Symptôme - Cachement

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Perte d'appétit
  • Specify - inappetent

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Odor

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On May 3, 2012, after the owner placed the collar on the cat, she noticed that the cat became pruritic. On May 6, 2012 the owner noticed that the cat was vomiting, had burns on the skin that looked as if they went down to the veins, had alopecia, was lethargic, was hiding, was inappetent, and had an odor of burnt hair. That day, the owner removed the cat's flea and tick collar, prevented further exposure to the product, called her regular veterinarian, and rinsed the cat's coat and skin with water. On May 7, 2012 the owner took the cat to the veterinarian, where the cat was given an antibiotic shot and antibiotic cream, the cat's hair was clipped, and the wound was cleaned. Later that morning, the owner rinsed the cat's coat and skin and confined her in an area away from the other cats in the house. Later that day, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian stated that some cats will react to collars by scratching, hiding, being lethargic, or walking backwards. The APSS veterinarian also stated that the severity of the cat's signs were unusual, but some cats will react to plastics or to topical agents with dermal lesions. The APSS veterinarian recommended that the owner prevent self-mutilation by putting baby booties on the cat's feet and a child's ear warmer or pet sweater on the cat's neck to prevent trauma from scratching, call back with questions, take the cat to the veterinarian for observation while the owner is at work, and monitor the cat's appetite when offering free-choice and canned food.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10.0

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

9.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Peau
  • Symptôme -

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On May 3, 2012, after the owner placed the collar on the cat, she noticed that the cat became symptomatic. On May 4, 2012 the cat had fully recovered. On May 6, 2012 the owner removed the cat's flea and tick collar, prevented further exposure to the product, and called her regular veterinarian. On May 7, 2012 the owner took the cat to the veterinarian; it is unknown if any cares were given. Later that morning, the owner rinsed the cat's coat and skin. Later that day, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian stated that some cats will react to collars by scratching, hiding, being lethargic, or walking backwards. The APSS veterinarian also stated that these signs usually resolve after removal of the collar and bathing. The APSS veterinarian recommended that the owner call back with questions.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Feline Domestic Unspecified

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

25.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Peau
  • Symptôme -

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On May 3, 2012, after the owner placed the collar on the cat, she noticed that the cat became symptomatic. On May 4, 2012 the cat had fully recovered. On May 6, 2012 the owner removed the cat's flea and tick collar, prevented further exposure to the product, and called her regular veterinarian. On May 7, 2012 the owner took the cat to the veterinarian; it is unknown if any cares were given. Later that morning, the owner rinsed the cat's coat and skin. Later that day, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian stated that some cats will react to collars by scratching, hiding, being lethargic, or walking backwards. The APSS veterinarian also stated that these signs usually resolve after removal of the collar and bathing. The APSS veterinarian recommended that the owner call back with questions.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici