Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-0063

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 120079511

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

13-JUN-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

13-MAY-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 26493      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Zodiac Powerspot Flea And Tick Control For Dogs Over 14 kg

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
  • PERMETHRIN

---

ARLA No d'homologation 26494      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Zodiac Powerspot Flea And Tick Control For Dogs Under 14 kg

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
  • PERMETHRIN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On May 12, 2012 and again on June 12, 2012 the owner applied 2.0 milliliters (mL) of the product for dogs over 14 kilograms (kg) to each of her two larger dogs and 1.0 mL of the product for dogs under 14 kg to her smaller dog.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Labrador Retriever

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3.0

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

70.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Lethargie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On May 13, 2012, a day after applying the product to the dog, the owner noticed that the dog was symptomatic. On May 17, 2012 the owner noticed that the dog no longer had diarrhea and on May 20, 2012 the dog was no longer lethargic. On June 13, 2012, a day after applying the product to the dog, the owner noticed that the dog had diarrhea. Later that morning, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS technician stated that some animals can be more sensitive to the ingredients. The APSS technician recommended that the owner bathe the dog with liquid dish washing detergent (LDWD), apply vitamin E to the application site, give a bland diet of boiled rice and kibble, monitor the dog for dermatological signs of redness or itching, call back with questions if any skin irritation was noted, and consult with a veterinarian to discuss other forms of flea and tick prevention.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

Later on the morning of June 13, 2012 the owner called the APSS to obtain additional help. The owner stated that she had bathed the dog at the application area only, and the APSS technician advised the owner to re-bathe the dog, washing its whole body.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Labrador Retriever Mix

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3.0

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

55.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Vomit

• Peau
  • Symptôme -

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On May 13, 2012, a day after applying the product to the dog, the owner noticed that the dog was symptomatic. On May 17, 2012 the owner noticed that the dog no longer had diarrhea. On June 13, 2012, a day after applying the product to the dog, the owner noticed that the dog had diarrhea and pruritus. Later that morning, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS technician stated that some animals can be more sensitive to the ingredients. The APSS technician recommended that the owner bathe the dog with liquid dish washing detergent (LDWD), apply vitamin E to the application site, give a bland diet of boiled rice and kibble, monitor the dog for dermatological signs of redness or itching, call back with questions if any skin irritation was noted, and consult with a veterinarian to discuss other forms of flea and tick prevention.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

Later on the morning of June 13, 2012 the owner called the APSS to obtain additional help. The owner stated that she had bathed the dog at the application area only, and the APSS technician advised the owner to re-bathe the dog, washing its whole body.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Shih Tzu Mix

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10.0

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

30.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On May 13, 2012, a day after applying the product to the dog, the owner noticed that the dog had diarrhea. On May 17, 2012 the owner noticed that the dog no longer had diarrhea. On June 13, 2012, a day after applying the product to the dog, the owner noticed that the dog had diarrhea. Later that morning, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS technician stated that some animals can be more sensitive to the ingredients. The APSS technician recommended that the owner bathe the dog with liquid dish washing detergent (LDWD), apply vitamin E to the application site, give a bland diet of boiled rice and kibble, monitor the dog for dermatological signs of redness or itching, call back with questions if any skin irritation was noted, and consult with a veterinarian to discuss other forms of flea and tick prevention.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

Later on the morning of June 13, 2012 the owner called the APSS to obtain additional help. The owner stated that she had bathed the dog at the application area only, and the APSS technician advised the owner to re-bathe the dog, washing its whole body.