Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2012-5460
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 120093592
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
08-JUL-12
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: FLORIDA
6. Date de la première observation de l'incident.
05-JUL-12
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2724-462-270
Nom du produit: Adams Flea And Tick Mist With Precor Use Only On Dogs Puppies Cats
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- Garantie/concentration .1 %
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
- Garantie/concentration .62 %
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration .37 %
- PYRETHRINS
- Garantie/concentration .2 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Between July 3 and July 5, 2012 the owner applied the product to geriatric cat and a under lable aged kitten to treat for fleas.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Shorthair
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
15.0
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
9.0
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- General
- Symptôme - Lethargie
- Symptôme - Adipsie
- Symptôme - Mort
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
The cat had experienced weight loss starting around May 1, 2012. On July 5, 2012 the owner noticed that the cat was anorexic, lethargic, and adipsic. On the evening of July 6, 2012 the owner observed that that cat was symptomatic. On July 8, 2012 the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian stated that the product has a wide margin of safety when used appropriately and that limited oral exposure could cause mild gastrointestinal (GI) upset or a taste reaction. A necropsy was not available because the cat had already been buried.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The APSS veterinarian stated that the substance was not considered to be related to causing the clinical situation. A follow up was not performed, because additional information was not expected. It is unknown if vet advice was sought before using product on geriatric cat.
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Shorthair
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.19
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
1.0
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- General
- Symptôme - Lethargie
- Symptôme - Mort
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On July 6, 2012 the owner noticed that the kitten was symptomatic. On July 7, 2012 the owner observed that that kitten had died. On July 8, 2012 the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian stated that the product has a wide margin of safety when used appropriately and that limited oral exposure could cause mild gastrointestinal (GI) upset or a taste reaction. A necropsy was not available because the kitten had already been buried.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The APSS veterinarian stated that the substance was not considered to be related to causing the clinical situation. A follow up was not performed, because additional information was not expected. Label states not to use on animals under 12 weeks of age.