Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-5455

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Environnement

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

28-MAY-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit:

• Matière active
  • ATRAZINE (PLUS RELATED ACTIVE TRIAZINES)
  • CLOTHIANIDIN
  • PENDIMETHALIN
  • S-METOLACHLOR AND R-ENANTIOMER
  • THIAMETHOXAM

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Cultures dominantes mais et soya (a moins de 100 m du rucher). Le soya a ete seme environ 2 semaines avant levenement. Du mais avait ete seme plus tot en saison, mais le champ adjacent a ete seme deux jours auparavant. Methode d application principale semoir pneumatique.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)

1. Type d'organisme touché

Terr. Invrtbrt-Honey Bee/Inv.Ter-Abeille

2. Nom(s) commun(s)

Honey bee

3.Nom(s) scientifique(s)

Apis mellifera

4. Nombre d'organismes touchés

200

5. Description du lieu où l'incident a été observé:

Eau douce

Terrestre

Agricole

Eau salée

6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:

Anomalies du comportement

Mort

7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).

Abeilles particulierement agressives en comparaison avec leur comportement habituel. Accumulation de cadavres a lentree des ruches. Plusieurs dizaines de cadavres devant toutes les ruches. Activite normale a lentree des ruches. Mort Numero dechantillon analyse par le MAPAQ 70405501 0,007 mg g de Clothianidine et 0,001 mg g de Thiamethoxame. Contenait aussi 0,004 mg g d Atrazine, 0,005 mg g de Desethyl Atrazine, 0,005 mg g de Metolachlore et 0,003 mg g Pendimethaline

8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :

Inconnu

8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?

Inconnu

8. b) ii)Date de la dernière application

Inconnu

9. Est-ce qu'il a plu

9. a) Pendant l'application?

Inconnu

9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?

Inconnu

10. a)Y avait-il une zone tampon?

Inconnu

10. b) De quel genre?

Terrestre

10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?

11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?

Oui

À être déterminé par le titulaire

12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

13.Donner des renseignements additionnels ici