Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2012-5453
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: x
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x
Adresse: x
Ville: x
État: x
Pays: x
Code postal /Zip: X
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Environnement
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: QUEBEC
6. Date de la première observation de l'incident.
28-MAY-12
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit:
- Matière active
- ATRAZINE (PLUS RELATED ACTIVE TRIAZINES)
- CLOTHIANIDIN
- THIAMETHOXAM
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Dominance de culture de mais et de soya. Champ de mais situe au moins de 200 metres et champ de soya a moins de 50 metres. La majorite des cultures sont fraichement semees ou ne sont que recemment etergees.
Methodes d application principale pulverisateur pneumatique
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)
1. Type d'organisme touché
Terr. Invrtbrt-Honey Bee/Inv.Ter-Abeille
2. Nom(s) commun(s)
Honey bee
3.Nom(s) scientifique(s)
Apis Mellifera
4. Nombre d'organismes touchés
150
5. Description du lieu où l'incident a été observé:
Eau douce
Terrestre
Agricole
Eau salée
6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:
Anomalies du comportement
Mort
7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).
Forte accumulation de cadavres devant l entree de la ruche. Abeilles peu actives et pas agressives en general.
Quelques abeilles devant la ruche presente des signes de tremblement. Mort.
Numero d echantillon analyze par le MAPAQ
70401501 0,002 mg g de Clothianidie et 0,001 mg g de Thiamethoxame.
Contenait 0,001 mg g d Atrazine.
8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :
Inconnu
8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?
Inconnu
8. b) ii)Date de la dernière application
Inconnu
9. Est-ce qu'il a plu
9. a) Pendant l'application?
Inconnu
9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?
Inconnu
10. a)Y avait-il une zone tampon?
Inconnu
10. b) De quel genre?
Terrestre
10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?
11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?
Oui
À être déterminé par le titulaire
12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
13.Donner des renseignements additionnels ici