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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-5429

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 4885820

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro Inc.

Adresse: 150 Savannah Oaks Dr.

Ville: Brantford

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3V 1E7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

05-JUN-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

04-JUN-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 27492      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Wilson Riddex Bloks Rat And Mouse Bait All Weather

  • Matière active
    • DIPHACINONE (PRESENT IN FREE FORM OR AS SODIUM SALT)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Labrador Retriever

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

55

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme -
    • Specify - Hemoptysis

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Owner found the dog had eaten the bait sometime yesterday (5/19). Owner stated the earliest the dog could have eaten the bait is yesterday. The caller was advised that Diphacinone is an anticoagulant. Anticoagulants may lead to a coagulopathy. Clinical signs may not be seen prior to death but may include lethargy, depression, abdominal distension, dyspnea, bruising, epistaxis, and rectal bleeding. Coagulopathies develop 3-5 days post exposure. Advise taking the dog into a vet clinic immediately and handled with care. Called owner to discuss the case. Owner stated that the dog may have been coughing yesterday, the coughing with blood was not noticed until about 30 minutes ago. Owner was on the phone with a local DVM and has a clinic to go into. The DVM stated the dog will need to be treated with K1. Advised owner to have the vet call if they have questions regarding treatment protocols. On May 24, 2012 during a follow up call the owner stated that the dog did not have anymore episodes of coughing with blood seen. The DVM informed the owner it was due to an infection and not from the exposure to the product. The dog was prescribed an antibiotic and Vitamin K1. The owner was unsure of the strength and doses. The dog has continued to exhibit normal activity and behavior since.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified.