Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-5370

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 4941761

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro Inc.

Adresse: 150 Savannah Oaks Dr.

Ville: Brantford

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3V 1E7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

13-SEP-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

12-AUG-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 27492      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Wilson Riddex Bloks Rat And Mouse Bait

• Matière active
  • DIPHACINONE (PRESENT IN FREE FORM OR AS SODIUM SALT)

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

unknown

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Irish Terrier

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

12

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

40

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Salivation

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblement

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Owner believes the exposure happened sometime between 7:30am-10:15am (EST). Owner found the stations that held the bait licked. Owner doesn't know how much, if any, could have been ingested. The dog has vomited many times - foam. Owner states 10x total in the hour. His jaw is also trembling after he vomits. The caller was advised that the severity of vomiting is concerning. Owner wants to determine all baits involved. Regardless, the dog should be seen now to control the vomiting, then treat the rodenticide exposures. Provided the owner the case information. Asked owner to call back with questions. Have DVM call to discuss the case. On August 14, 2012, during a follow up call, the caller advised that the vomiting had stopped on it's own. Owners have not yet taken dog to DVM. They spoke with a friend who is a veterinarian and it sounds as if they opted to monitor at home. They think only remnants may have been ingested. Per vet friend. It would not take much to reach a concerning dose of this ingredient for Jesse (amount roughly equivalent in weight to 1.5 American nickels It would be best to have a PT time checked tomorrow (8/15) morning at the least. Signs may not develop for several days post exposure and are not always visible externally.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified.