Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2012-5362
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: A120138060
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.
Adresse: Suite 2100, 450 - 1 Street S.W.
Ville: Calgary
État: Alberta
Pays: Canada
Code postal /Zip: T2P 5H1
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
02-OCT-12
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: TENNESSEE
6. Date de la première observation de l'incident.
15-SEP-12
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. Inconnu
Nom du produit: Accord Herbicide
- Matière active
- GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
- Garantie/concentration 45.1 %
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The exposure was yard use, and occurred at animal owner yard.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Standard Schnauzer
4. Nombre d'animaux touchés
2
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.1
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser unknown
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Two of these 10 week old puppies were seizing and one was found dead when owners came home for lunch. The two that are at the vet now are hypothermic and have low hematocrit values. Discussed the case with Dr. (name). One puppy was found dead, the other two presented seizuring and he'd just lost the second before we spoke. History is that they were totally fine this morning, playing, and then had acute onset of seizures.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
Because the amount was somewhat consistent, the patient was considered to be at medium risk of developing clinical signs. If signs develop, there is low risk that those signs will be life-threatening. Glyphosate at low concentrations may cause mild hypersalivation and nausea if ingested wet. Concentrated products such as 18% or higher could lead to oral irritation and ulcers. Once the product is dry it is of no risk to mammals. Even if ingested wet, systemic effects are not expected.
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Standard Schnauzer
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.1
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser unknown
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Two of these 10 week old puppies were seizing and one was found dead when owners came home for lunch. The two that are at the vet now are hypothermic and have low hematocrit values. Discussed the case with Dr. (name). One puppy was found dead, the other two presented seizuring and he'd just lost the second before we spoke. History is that they were totally fine this morning, playing, and then had acute onset of seizures.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Majeure
19. Donner des renseignements additionnels ici
Because the amount was somewhat consistent, the patient was considered to be at medium risk of developing clinical signs. If signs develop, there is low risk that those signs will be life-threatening. Glyphosate at low concentrations may cause mild hypersalivation and nausea if ingested wet. Concentrated products such as 18% or higher could lead to oral irritation and ulcers. Once the product is dry it is of no risk to mammals. Even if ingested wet, systemic effects are not expected.