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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-4868

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PCP 26722 ( see #19)

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Gharda Chemicals Limited

Adresse: 660 Newtown-Yardley Rd., Suite 106

Ville: Newtown

État: PA

Pays: USA

Code postal /Zip: 18940

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

12-SEP-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 26722      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 33658-30

Nom du produit: Oracle Dicamba Agricultural Herbicide

  • Matière active
    • DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, OR SODIUM SALT)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed Breed (West Highland White Terrier Mix )

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

11

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Diarrhée
    • Symptôme - Vomit
  • Sang
    • Symptôme - Hypoglycémie
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Rigidité 
    • Symptôme - Crise
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Unintentional - General

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Symptoms not symtomatic of stated product. Treatment provided: intravenous valium and atropine (see # 19). Autopsy to be performed.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Prosar documented call: Oracle when asked the PCP# the caller replied-26722 (not consistent with product registration # the caller replied - 26722 (not consistent with product registration #) HX: The caller, a veterinarian, reports a 5 YO 5 Kg West highland white terrier mix had ;presented yesterday after walking through an application area and potentially grooming feet yesterday morning. The pet has had convulsions, muscle rigidity, hypoglycemia, vomiting, and diarrhea. When asked about treatment the caller stated intravenous valium and atropine. The caller asks for the antidote. A: If applied per the instructions we would not anticipate SXS of this severity. Mild dermal or GI irritation may be observed. If animals have access to stocks of concentrates and we have larger ingestions we can see metabolic acidosis, renal failure, and tachycardia. There are no antidotes care is entirely symptomatic and supportive. Neither the SXS nor the exposures seem consistent with expectations of this product. I would encourage you to look for other reasons for this animal to be ill. the caller was offered a MSDS. She had seen it on line. On October 13, 2012 the dog was referred to the U of (city). On October 19, 2012 SM Clinic Secretary: The animal passed away the veterinarian did not express an opinion regarding the anima's death. The animals remain have been submitted for necropsy. Follow up number at that point ph#