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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-4216

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 120111014

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 180 Kent Street, Suite 810

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MICHIGAN

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 71995-33

Nom du produit: Roundup Weed and Grass Killer Ready To Use Plus

• Matière active
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
    • Garantie/concentration 2 %

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Rhodesian Ridgeback

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

110

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblement

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser unknown

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Rhodesian Ridgeback Dog (Canine Domestic) Signalment 10.0 yr intact female weighing 110.0 lb. Was in good health previously. Normal environment: indoors mostly. Patient Note [Note : No recent surgeries, medications, or known health problems. (Aug 08, 2012 at 10:31 PM)] Agent Exposures Roundup Weed and Grass Killer Ready To Use Plus (observed agent id) Evidence exposure occurred on Aug 08, 2012 at 06:00 PM CDT (possible ). Exposure involved 0.0 Not App (not specific) orally. The exposure was accidental, and occurred at animal owner garden. [Note : Exposure occurred at around 1600 CDT today. The dog was exposed to the product, it is unknown if the dog ingested the product. The owner noticed that Sadie is not wanting to move around a lot, avoiding people and shaking slightly. Sadie has also been having a very slimy diarrhea. The owner gave Sadie some milk and a 500mg Amoxicillin pill abut 30 minutes ago. The owner does not know is she is acting like this from an exposure or she is going into heat. (Aug 08, 2012 at 10:31 PM)] Amoxicillin Tablet 500 mg (Generic) (evidence agent id) Observed exposure occurred on Aug 08, 2012 at 10:10 PM CDT (observed ). Exposure involved 1.0 count (observed) orally. The exposure was treat condition, and occurred at animal owner home. The use was generally inapprop. Dosage Amoxicillin 10.021 mg/kg [Note : Owner gave one pill after the possible ingestion of Round Up. (Aug 08, 2012 at 10:31 PM)] Clinical Status Lethargy {Nervous} Begin: Aug 08, 2012 at 08:30 PM CDT Status: Moderate End: Aug 09, 2012 at 01:30 AM CDT Status: Death Trembling {General Disorders} Begin: Aug 08, 2012 at 08:30 PM CDT Status: Mild End: Aug 09, 2012 at 01:30 AM CDT Status: Death Diarrhea {Digestive} Begin: Aug 08, 2012 at 08:30 PM CDT Status: Moderate End: Aug 09, 2012 at 01:30 AM CDT Status: Death Seizure(s) {Nervous} Isolated Event: Aug 09, 2012 at 01:15 AM CDT15 min Status: Unknown Sudden Death {General Disorders} Permanent: Aug 09, 2012 at 01:30 AM CDT Status: Death The pet passed away following a seizure that occurred at 02:30 EST on August 9, 2012. The owner has buried the pet. Recommend the owner call the rDVM to make the clinic aware of the passing. Offered to provide the caller with assistance if she needed someone to speak with about the loss, she declined.

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici