Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2012-4187
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case#: 1-31201498
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
13-AUG-12
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: WYOMING
6. Date de la première observation de l'incident.
03-AUG-12
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-151
Nom du produit: UltraGuard Flea/TIck Drops for Dogs and Puppies
- Matière active
- D-PHENOTHRIN
- Garantie/concentration 85.7 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Bassett Hound
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
5
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Salivation excessive
- Systèmes nerveux et musculaire
- General
- Symptôme - Mort
- Symptôme - Déshydratation
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Tremblement
- Symptôme - Ataxie
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Diarrhée
- Symptôme - Vomit
- Symptôme - Anorexie
- Systèmes nerveux et musculaire
- Sang
- Symptôme - Leucoytose
- Symptôme - Autre
- Specify - Increased hematocrit
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Oui
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
2
Day(s) / Jour(s)
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-31201498 - The reporter, a pet owner, indicated that her dog was exposed to a spot-on insecticidal product containing the active ingredient phenothrin. The pet owner reported that the product was applied to her 5-year-old, male Basset Hound 11 days prior to initial contact with the registrant. The day after the product was applied the reporter found her dog in the yard drooling and confused. Later that day the dog couldn get up and then it was trembling and was ataxic. The reporter bathed the dog in a non-insecticidal shampoo and brought the dog to her veterinarian that night. The reporter indicated that the veterinarian hospitalized the dog for 2 days on intravenous fluids and blood work was run which showed a high white blood cell count and a high red blood cell count. Two days later the dog was still not himself but he was sent home on oral antibiotics and Rimadyl no diagnosis was given by the veterinarian. Four days prior to initial contact with the registrant the dog had diarrhea and 3 days prior to initial contact the dog stopped eating. The dog vomited once one day prior to initial contact and passed away at home that same night. The reporter was advised that an increased white blood cell count is an indication of an infection and is not consistent with exposure to this product. It was recommended that she discuss the diagnosis with her veterinarian. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici