Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-4009

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #: 1-30618385

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

22-JUN-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 28642      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Axial

• Matière active
  • PINOXADEN

---

ARLA No d'homologation 28151      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Adigor Adjuvant

• Matière active
  • SURFACTANT BLEND

---

ARLA No d'homologation 28738      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Infinity

• Matière active
  • BROMOXYNIL
  • PYRASULFOTOLE

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Assert FL

• Matière active
  • FLORASULAM
  • IMAZAMETHABENZ-METHYL
  • MCPA (PRESENT AS ESTERS)

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Nausée
  • Symptôme - Crampes à l'estomac
  • Symptôme - Diarrhée

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Déversement de pesticide

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-30618385- The reporter, an employee of a shipping agent, indicated an employee was exposed to an herbicide containing the active ingredient pinoxaden and a petroleum hydrocarbon surfactant blend. She indicated two vaguely identified nonregistered products were handled by the exposed party the same day. The first was identified as Assert FL and the second as an unknown fungicide. The reporter indicated five days prior to her account an employee had described a puncture on the bottom of a container of the registrants product. Subsequently the bottom of the container had given out and the product had spilled in the back of a pickup truck. The reporter was unable to clarify how or why the puncture had taken place. It is unclear if the package failure is secondary to some sort of transportation related damage that had taken place. The reporter went on to describe the employee that had spilled the product neglected to clean up the spill and a second employee, a twenty seven year old male (Subform III, #1), used the same truck to make deliveries the same day. That employee described the back of the pickup smelled like the registrants product. His exposure was described as inhalation of aromas. He reported to the hospital later the same day with the described symptoms of stomach cramp, nausea, diarrhea, and shortness of breath. He was admitted to the hospital but did not stay the night. His treatments are unknown. His symptoms resolved the following day. No further information is available. The symptoms described would not be anticipated following inhalation of aromas associated with this product.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Jug-plastic / Cruche-plastique

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

Autre

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

1-30618385- The reporter, an employee of a shipping agent, indicated an employee was exposed to an herbicide containing the active ingredient pinoxaden and a petroleum hydrocarbon/surfactant blend. She indicated two vaguely identified nonregistered products were handled by the exposed party the same day. The first was identified as Assert FL and the second as an unknown fungicide. The reporter indicated five days prior to her account an employee had described a puncture on the bottom of a container of the registrants product. Subsequently the bottom of the container had given out and the product had spilled in the back of a pickup truck. The reporter was unable to clarify how or why the puncture had taken place. It is unclear if the package failure is secondary to some sort of transportation related damage that had taken place. The reporter went on to describe the employee that had spilled the product neglected to clean up the spill and a second employee, a twenty seven year old male (Subform III, #1), used the same truck to make deliveries the same day. That employee described the back of the pickup smelled like the registrants product. His exposure was described as inhalation of aromas. He reported to the hospital later the same day with the described symptoms of stomach cramp, nausea, diarrhea, and shortness of breath. He was admitted to the hospital but did not stay the night. His treatments are unknown. His symptoms resolved the following day. No further information is available. The symptoms described would not be anticipated following inhalation of aromas associated with this product.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.