Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-3585

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

31-JUL-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 27322      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: HEADLINE EC FUNGICIDE

• Matière active
  • PYRACLOSTROBIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: Corn field

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Aerial application by helicopter on corn field directly on other side of my backyard fenceline. As per label, the application rate is 0.4 - 0.6 L/ha * DO NOT apply more 0.4 L/ha by aerial application*.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête
  • Specify - severe headache

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Contraction musculaire
  • Symptôme - Étourdissement
  • Symptôme - Douleur musculaire

• General
  • Symptôme - Douleur aux articulations

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - extreme pressure in hands

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - rritation de la bouche
  • Specify - irritation inside mouth

• Peau
  • Symptôme - Irritation de la peau

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Severe headache, throat irritation, dizziness, muscle twitching, extreme pressure in hands, skin irritation, muscle and joint pain within 2 hours of initial exposure. Irritation inside mouth after eating food in home. Removed self to fresh air in woodland 15 minutes drive from home to relieve symptoms as per first-aid measures viewed online. Returned on two other occasions when felt better during day only to have symptoms reoccur each time causing me to leave again. Saw Board of Health day of incident to report it. Saw emergency doctor at hospital the day after incident; no antidote available, no treatment given, recommended to say away from home 2-3 days, keep home closed with air conditioning on, which I did and installed expensive furnace filter for trapping allergens, etc. Saw Board of Health again the next day to get results of their inquiries from OMAFRA, provided with Safety Data Sheet and Label of product, recommended to call MOE, called MOE. Went into house after 4/10 inches rainfall 3 days after spraying, symptoms reoccurred within 30 minutes, when opened window I experienced an immediate headache upon smelling the residual spray. Saw clinic doctor 1 week after exposure and received blood test for toxins the following day. Returned to home after 3/4 inches rainfall, 10 days after spraying, symptoms reoccurred within 15 to 20 minutes. Have not been able to live in home since spraying occurred as symptoms reoccur within the decreasing lengths of time each time I enter home , at 15 days at time of writing. Inhalation. Awaken by helicopted in field. Bedroom windows were open for the night but were closed within minutes of smelling odour and visual sighting of helicopter confirmed spraying. Spraying occurred directly behind my property and also in a field at the end of my street, just one house away. Spraying lasted 1.5 hours or more. I took garbage out 1.5 hours after spraying was finished and the air was polluted with the spray to the point that I tried not to breathe. Left home within the next hour. After the initial exposure, I have been exposed to the spray and/or surfactant trapped in my home for brief periods of time on 5 to 7 occasions when picking up items or testing the air after a rain. The label has no specific requirements regarding buffer zones for the protection of human habitats!! Legislation does not require notification to neighbouring residential areas. This product was discontinued in the USA. Recommendations to Health Canada and/or the appropriate regulatory agencies or powers: 1. Include specific buffer zones distances required for the protection of human habitat on the label. This should exceed distances already identified on the label. 2. Require notification to individual neighboring residential homes prior to use of the product. Suggested method, Hire a student team to hand-deliver flyers to neighbouring homes. 3. Discontinue use of the product in Canada. It is poison. 4. Work toward the discontinuation of using any poison in the growth and maintenance of food/crops in Canada in favour of organic farming.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.