Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2012-3427
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 120040298
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
02-APR-12
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: TEXAS
6. Date de la première observation de l'incident.
30-MAR-12
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2724-462-270
Nom du produit: Adams Flea And Tick Mist With Precor Use Only On Dogs Puppies Cats
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- Garantie/concentration .1 %
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
- Garantie/concentration .62 %
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration .37 %
- PYRETHRINS
- Garantie/concentration .2 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On March 29, 2012 the owner sprayed the puppy with the product.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Canine Domestic Unspecified Mix
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.50
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
35.0
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Anorexie
- Symptôme - Vomit
- Symptôme - Diarrhée
- Symptôme - Autre
- Specify - Hemorrhagic Gastroenteritis
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On March 30, 2012 the owner noticed that the puppy was anorexic, vomiting, had diarrhea, and had hemorrhagic gastroenteritis. On the morning of April 2, 2012 the owner took the puppy to the veterinarian, where a parvovirus test was performed; the results of that test came back negative. About an hour later, the puppy died. Later that day, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian stated that with therapeutic use of the product per label, significant signs would not be expected. The APSS veterinarian also stated that, if ingested, the product could cause mild gatrointestinal (GI) upset, and that the signs seemed more consistent with parvovirus. The owner did not wish to pursue a necropsy. The APSS veterinarian referred the owner to the product manufacturer per request.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The APSS veterinarian stated that the substance was considered to have a doubtful likelihood of causing the clinical situation and that parvovirus was considered to have a medium likelihood of causing the clinical situation. A follow up was not performed, because additional information was not expected.