Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-3423

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-28579591

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): WELLMARK INTERNATIONAL

Adresse: 100 STONE ROAD WEST, SUITE 111

Ville: GUELPH

État: ON

Pays: CANADA

Code postal /Zip: N1G 5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

07-JAN-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: DELAWARE

6. Date de la première observation de l'incident.

06-JAN-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-401-2596

Nom du produit: Hartz Ultraguard Plus Flea Tick Home Spray 16 fl oz

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration .01 %
  • PERMETHRIN
    • Garantie/concentration .28 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Autre (préciser)

Spray

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Caller inappropriately applied home spray to her geriatric cat on January 6, 2012.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Long Hair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

20

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Paralysie

• General
  • Symptôme - Vocalisation

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Agitation

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Cat became symptomatic on January 6, 2012 later in the evening after product was inappropriately applied to her geriatric cat in the afternoon. Caller did not bathe the cat but used cleansing cloths to help remove residue. This cat was born with a cerebellum disease and all kittens she was born with died. After suggestion from our specialist to take cat to the vet, caller then left message with her vet but did not receive a call back. She later called a local vet who told her that it would most likely be euthanized if she brought her in. Cat did not receive veterinary care.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Symptoms described are not typical of the amount sprayed on the cat. Given the cat's age and her pre-existing medical condition this low percentage of product is considered unlikely to have caused her symptoms. This product is labeled for use as a home spray and label clearly states not to spray on pets or humans. Cat died in the morning on January 8, 2012.