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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-3400

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: A120051536

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.

Adresse: Suite 2100, 450 - 1 Street S.W.

Ville: Calgary

État: Alberta

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 5H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

23-APR-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: VIRGINIA

6. Date de la première observation de l'incident.

10-APR-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 62719-260

Nom du produit: Crossbow Weed and Brush Killer

  • Matière active
    • 2,4-D (PRESENT AS LOW VOLATILE ESTERS)
      • Garantie/concentration 34.4 %
    • TRICLOPYR
      • Garantie/concentration 16.5 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: unknown

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The neighbor sprayed this product on April 10th along the fence line on a windy day. The caller states it drifted into her yard and around her dairy goats and chickens.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Bird - Poultry / Oiseau - Volaille

3. Race

Chicken

4. Nombre d'animaux touchés

14

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

Respiratoire

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système reproducteur
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Decreased egg production
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Boiterie des membres inférieurs
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Diarrhée
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Allongé
    • Specify - Lateral recumbency
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Spray drifted onto owners yard onto chickens. Chickens may have also injested vegetation laced with product.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

The owner noted the following signs after 48 hours of the product drifting onto her property: Chickens had a 70% decrease in egg production. On April 27th a single lame hen died. The owner did not provide veterinarian medical treatment to her animals. She stated that the vets in her area do not know about goats or chickens and she has more knowledge and plans to continue treating them herself.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Other / Autre

préciser Goat

3. Race

Caprine

4. Nombre d'animaux touchés

20

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

Respiratoire

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Peau
    • Symptôme - Irritation de la peau
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Cyst on face
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Diarrhée
  • Oeil
    • Symptôme - Irritation de l'oeil
  • Système reproducteur
    • Symptôme - Avortement spontané
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Milk production down
  • Peau
    • Symptôme - Peau sèche
    • Specify - Flaky skin
  • General
    • Symptôme - Parasitisme
    • Specify - Visible worms
  • Oeil
    • Symptôme - Yeux enflés
    • Specify - Inflammation
  • Peau
    • Symptôme - Éruption cutanée

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Spray drift / Dérive de pulvérisation

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

The owner noted the following signs after 48 hours of the product drifting onto her property: Goats - one with a cyst on its face, 20 have roughened skin irritations, 5 have diarrhea, 3 with eye irritations, milk production down and overall lost health condition. On April 24th, 2 goats had eye inflammations, 2 kids looked sick. On April 26th one goat miscarried. On April 27th several goats had flaky skin and irritation and one goat had a rash on the udder. On April 29th, three goats visibly had worms and were unresponsive to a dewormer treatment. On May 1st one goat had diarrhea. The owner did not provide veterinarian medical treatment to her animals. She stated that the vets in her area do not know about goats or chickens and she has more knowledge and plans to continue treating them herself.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Majeure

19. Donner des renseignements additionnels ici