Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2012-3400
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: A120051536
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.
Adresse: Suite 2100, 450 - 1 Street S.W.
Ville: Calgary
État: Alberta
Pays: Canada
Code postal /Zip: T2P 5H1
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
23-APR-12
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: VIRGINIA
6. Date de la première observation de l'incident.
10-APR-12
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 62719-260
Nom du produit: Crossbow Weed and Brush Killer
- Matière active
- 2,4-D (PRESENT AS LOW VOLATILE ESTERS)
- Garantie/concentration 34.4 %
- TRICLOPYR
- Garantie/concentration 16.5 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur
Specify Type: unknown
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The neighbor sprayed this product on April 10th along the fence line on a windy day. The caller states it drifted into her yard and around her dairy goats and chickens.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Bird - Poultry / Oiseau - Volaille
3. Race
Chicken
4. Nombre d'animaux touchés
14
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
Respiratoire
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système reproducteur
- Symptôme - Autre
- Specify - Decreased egg production
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Boiterie des membres inférieurs
- Système gastro-intestinal
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Allongé
- Specify - Lateral recumbency
12. Quelle a été la durée des symptômes?
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser Spray drifted onto owners yard onto chickens. Chickens may have also injested vegetation laced with product.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
The owner noted the following signs after 48 hours of the product drifting onto her property: Chickens had a 70% decrease in egg production. On April 27th a single lame hen died. The owner did not provide veterinarian medical treatment to her animals. She stated that the vets in her area do not know about goats or chickens and she has more knowledge and plans to continue treating them herself.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Other / Autre
préciser Goat
3. Race
Caprine
4. Nombre d'animaux touchés
20
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
Respiratoire
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Peau
- Symptôme - Irritation de la peau
- Symptôme - Autre
- Specify - Cyst on face
- Système gastro-intestinal
- Oeil
- Symptôme - Irritation de l'oeil
- Système reproducteur
- Symptôme - Avortement spontané
- Symptôme - Autre
- Specify - Milk production down
- Peau
- Symptôme - Peau sèche
- Specify - Flaky skin
- General
- Symptôme - Parasitisme
- Specify - Visible worms
- Oeil
- Symptôme - Yeux enflés
- Specify - Inflammation
- Peau
- Symptôme - Éruption cutanée
12. Quelle a été la durée des symptômes?
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Spray drift / Dérive de pulvérisation
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
The owner noted the following signs after 48 hours of the product drifting onto her property: Goats - one with a cyst on its face, 20 have roughened skin irritations, 5 have diarrhea, 3 with eye irritations, milk production down and overall lost health condition. On April 24th, 2 goats had eye inflammations, 2 kids looked sick. On April 26th one goat miscarried. On April 27th several goats had flaky skin and irritation and one goat had a rash on the udder. On April 29th, three goats visibly had worms and were unresponsive to a dewormer treatment. On May 1st one goat had diarrhea. The owner did not provide veterinarian medical treatment to her animals. She stated that the vets in her area do not know about goats or chickens and she has more knowledge and plans to continue treating them herself.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Majeure
19. Donner des renseignements additionnels ici