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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-3381

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-30876334

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd

Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 5, Suite 101

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N2R7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 27201      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Ortho Ant B Gon Max Ant

• Matière active
  • PERMETHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Urticaire

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Gants résistants aux produits chimiques

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-30876334 - The reporter, the spouse of the patient, indicated that her husband may have been exposed to an insecticidal product containing the active ingredient permethrin. The reporter indicated that her husband applied this product while wearing gloves, shorts and a short sleeved shirt one day prior to initial contact. The patient does not remember getting the product on his skin or inhaling the product but shortly after applying the product he developed non-itchy hives on his face, torso and legs. Nine days prior to initial contact the patient had heart surgery for stent placement. The patient has been on medications since that time but the patients pharmacist does not believe that these medications would cause hives. The patient does have known allergies to dust and takes Flonase. The reporter was advised that there are several possible causes of hives including sensitivities to medications or environmental agents. It was recommended that the patient discontinue use of the product if it is suspected to be the cause for the reaction and to seek medical attention for the worsening hives. On callback 4 days later the patient indicated that he went to the doctor where he was given topical cortisone cream and his symptoms are improving. The underlying cause for his reaction had not yet been identified. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.