Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Mise à jour d'une déclaration précédente
No de la demande: 2012-3128
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: x
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x
Adresse: x
Ville: x
État: x
Pays: x
Code postal /Zip: X
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Environnement
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
22-APR-12
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: x
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)
1. Type d'organisme touché
Terr. Invrtbrt-Honey Bee/Inv.Ter-Abeille
2. Nom(s) commun(s)
3.Nom(s) scientifique(s)
4. Nombre d'organismes touchés
4000
5. Description du lieu où l'incident a été observé:
Eau douce
Terrestre
Agricole
Eau salée
6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:
Anomalies du comportement
Mort
7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).
Bee mortality was observed on 2012-04-22 and was visited on 2012-05-02; a bee sample was collected on 2012-05-02, 2012-04-22, 2012-04-23. There were 4 hives in the bee yard, with 4 hives showing mortality. The estimated number of dead bees per colony was: average number 1000. The observed symptoms were: dead, lying at the entrance, slowing dying, coming out of the hive. Significant and acute kill with many weak and dying bees. The state of the colony afterwards was: as of June 21,2012, the colonies recovered after a week to a month. Mite treatment in fall 2011 included apistan. Mite treatment in spring 2012 included Apivar.
Vegetation sample collected (results under dandelion). Treated with apival fall 2011 and spring 2012. As of June 21, 2012, the colonies recovered after a week.
8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :
Inconnu
8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?
Inconnu
8. b) ii)Date de la dernière application
Inconnu
9. Est-ce qu'il a plu
9. a) Pendant l'application?
Inconnu
9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?
Inconnu
10. a)Y avait-il une zone tampon?
Inconnu
10. b) De quel genre?
10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?
11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?
Oui
À être déterminé par le titulaire
12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
13.Donner des renseignements additionnels ici