Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-3063

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case#:1-31055056

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

31-JUL-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MINNESOTA

6. Date de la première observation de l'incident.

23-JUL-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-151

Nom du produit: UltraGuard Pro Flea and Tick Drops for Dogs and Puppies Over 60 lbs

  • Matière active
    • D-PHENOTHRIN
      • Garantie/concentration 85.7 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Labrador Retriever

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

75

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
    • Symptôme - Anorexie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-31055056 - The reporter, a pet owner, indicated that her two dogs were exposed to an insecticidal product containing the active ingredient phenothrin. The pet owner reported that she applied this product to her 3-year-old, 75 pound, male Labrador Retriever named Lark (Subform III #1) and to her 3-year-old, 75 pound, male Labrador Retriever named Duke (Subform III #2) nine days prior to initial contact with the registrant. The following day Lark vomited intermittently throughout the day and was not eating. His symptoms resolved the next day. Four days prior to initial contact with the registrant, 5 days after product application, Duke was lethargic, not eating, and not getting up or walking. Duke was brought to the veterinarian and blood work showed an increased red blood cell count; which the veterinarian indicated was due to dehydration. A high fever and black stools were noted on exam. The dog was treated with intravenous fluids for the day and then sent home. That night at 1am the caller found the dog dead with blood coming out of his rectum. Caller was advised that stomach upset can be seen with ingestion of the product but Dukes symptoms would not be expected. Caller was further advised that there are numerous possible causes for the symptoms that were seen with Duke including exposure to rodenticides. No further information is available


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Labrador Retriever

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

75

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Réveil difficile
  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
  • Sang
    • Symptôme - Autre
    • Specify - High red cell count
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Méléna
    • Symptôme - Hémorragie rectale
  • General
    • Symptôme - Fièvre
    • Symptôme - Déshydratation
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-31055056 - The reporter, a pet owner, indicated that her two dogs were exposed to an insecticidal product containing the active ingredient phenothrin. The pet owner reported that she applied this product to her 3-year-old, 75 pound, male Labrador Retriever named Lark (Subform III #1) and to her 3-year-old, 75 pound, male Labrador Retriever named Duke (Subform III #2) nine days prior to initial contact with the registrant. The following day Lark vomited intermittently throughout the day and was not eating. His symptoms resolved the next day. Four days prior to initial contact with the registrant, 5 days after product application, Duke was lethargic, not eating, and not getting up or walking. Duke was brought to the veterinarian and blood work showed an increased red blood cell count; which the veterinarian indicated was due to dehydration. A high fever and black stools were noted on exam. The dog was treated with intravenous fluids for the day and then sent home. That night at 1am the caller found the dog dead with blood coming out of his rectum. Caller was advised that stomach upset can be seen with ingestion of the product but Dukes symptoms would not be expected. Caller was further advised that there are numerous possible causes for the symptoms that were seen with Duke including exposure to rodenticides. No further information is available


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici