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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-3059

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case#:1-30954168

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

23-JUL-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CONNECTICUT

6. Date de la première observation de l'incident.

22-JUL-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-22

Nom du produit: UltraGuard Rid Flea and Tick Shampoo for Cats

  • Matière active
    • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
      • Garantie/concentration .149 %
    • PIPERONYL BUTOXIDE
      • Garantie/concentration .089 %
    • PYRETHRINS
      • Garantie/concentration .045 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Short Hair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.16

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-30954168 - The reporter, a pet owner, indicated that four of his cats were exposed to an insecticide product containing the active ingredients pyrethrins, n-octyl bicycloheptane dicarboximide and piperonyl butoxide. The pet owner reported he shampooed and bathed his 2 month-old domestic shorthair(Subform III #1), his 6-year-old domestic short hair (Subform III #2), his 7-year-old domestic short hair (Subform III #3) and his 4-year-old domestic shorthair (Subform III #4) with this product one day prior to initial contact with the registrant. The following morning, the reporter indicated that his 2-month-old and his 6-year-old cats passed away suddenly with no symptoms prior to their death and his 7-year-old and 4-year-old cats were lethargic. The reporter was advised that per package labeling the product should not be applied to animals less than 12 weeks of age. He was further advised to bath his two lethargic cats with a non-insecticidal shampoo and lukewarm water and to seek veterinary care if symptoms persist or worsen. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-30954168 - The reporter, a pet owner, indicated that four of his cats were exposed to an insecticide product containing the active ingredients pyrethrins, n-octyl bicycloheptane dicarboximide and piperonyl butoxide. The pet owner reported he shampooed and bathed his 2 month-old domestic shorthair(Subform III #1), his 6-year-old domestic short hair (Subform III #2), his 7-year-old domestic short hair (Subform III #3) and his 4-year-old domestic shorthair (Subform III #4) with this product one day prior to initial contact with the registrant. The following morning, the reporter indicated that his 2-month-old and his 6-year-old cats passed away suddenly with no symptoms prior to their death and his 7-year-old and 4-year-old cats were lethargic. The reporter was advised that per package labeling the product should not be applied to animals less than 12 weeks of age. He was further advised to bath his two lethargic cats with a non-insecticidal shampoo and lukewarm water and to seek veterinary care if symptoms persist or worsen. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Lethargie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-30954168 - The reporter, a pet owner, indicated that four of his cats were exposed to an insecticide product containing the active ingredients pyrethrins, n-octyl bicycloheptane dicarboximide and piperonyl butoxide. The pet owner reported he shampooed and bathed his 2 month-old domestic shorthair(Subform III #1), his 6-year-old domestic short hair (Subform III #2), his 7-year-old domestic short hair (Subform III #3) and his 4-year-old domestic shorthair (Subform III #4) with this product one day prior to initial contact with the registrant. The following morning, the reporter indicated that his 2-month-old and his 6-year-old cats passed away suddenly with no symptoms prior to their death and his 7-year-old and 4-year-old cats were lethargic. The reporter was advised that per package labeling the product should not be applied to animals less than 12 weeks of age. He was further advised to bath his two lethargic cats with a non-insecticidal shampoo and lukewarm water and to seek veterinary care if symptoms persist or worsen. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Lethargie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-30954168 - The reporter, a pet owner, indicated that four of his cats were exposed to an insecticide product containing the active ingredients pyrethrins, n-octyl bicycloheptane dicarboximide and piperonyl butoxide. The pet owner reported he shampooed and bathed his 2 month-old domestic shorthair(Subform III #1), his 6-year-old domestic short hair (Subform III #2), his 7-year-old domestic short hair (Subform III #3) and his 4-year-old domestic shorthair (Subform III #4) with this product one day prior to initial contact with the registrant. The following morning, the reporter indicated that his 2-month-old and his 6-year-old cats passed away suddenly with no symptoms prior to their death and his 7-year-old and 4-year-old cats were lethargic. The reporter was advised that per package labeling the product should not be applied to animals less than 12 weeks of age. He was further advised to bath his two lethargic cats with a non-insecticidal shampoo and lukewarm water and to seek veterinary care if symptoms persist or worsen. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici