Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-3033

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-30870773

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Matson, LLC

Adresse: 45620 S. E. North Bend Way P.O. Box 1820

Ville: North Bend

État: Washington

Pays: USA

Code postal /Zip: 98045

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

15-JUL-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 8119-11

Nom du produit: Corrys Slug Snail Death

• Matière active
  • METALDEHYDE
    • Garantie/concentration 3.25 %

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

mixed breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

35

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblement

• General
  • Symptôme - Mort

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-30870773- The reporter, a pet owner, indicated that three of her dogs were exposed to a molluscicide product containing the active ingredient metaldehyde. The pet owner reports her 1-year-old, male mixed breed dog (Subform III 1), her 1-year-old, male Chihuahua (Subform III 2), and her 8-month-old male Chihuahua (Subform III 3) knocked the bag over and ingested the product on the day of initial contact. She reported that the mixed breed dog was tremoring, the 1-year-old Chihuahuas head was shaking and the dog was hopping and the 8-month-old Chihuahuas head was shaking and the dog was tremoring. The pet owner was advised to seek immediate veterinary care. The pet owner was reached for follow up one day later and reported that she did not take her dogs to the veterinarian due to financial concerns and both of the Chihuahuas died at home in the morning, one day after initial contact and the mixed breed dog died that afternoon after having a seizure. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Chihuahua

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Comportement anormal
  • Specify - Hopping/ jumping

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Agitation de la tête

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-30870773- The reporter, a pet owner, indicated that three of her dogs were exposed to a molluscicide product containing the active ingredient metaldehyde. The pet owner reports her 1-year-old, male mixed breed dog (Subform III 1), her 1-year-old, male Chihuahua (Subform III 2), and her 8-month-old male Chihuahua (Subform III 3) knocked the bag over and ingested the product on the day of initial contact. She reported that the mixed breed dog was tremoring, the 1-year-old Chihuahuas head was shaking and the dog was hopping and the 8-month-old Chihuahuas head was shaking and the dog was tremoring. The pet owner was advised to seek immediate veterinary care. The pet owner was reached for follow up one day later and reported that she did not take her dogs to the veterinarian due to financial concerns and both of the Chihuahuas died at home in the morning, one day after initial contact and the mixed breed dog died that afternoon after having a seizure. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Chihuahua

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.67

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Agitation de la tête

• General
  • Symptôme - Mort

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblement

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-30870773- The reporter, a pet owner, indicated that three of her dogs were exposed to a molluscicide product containing the active ingredient metaldehyde. The pet owner reports her 1-year-old, male mixed breed dog (Subform III 1), her 1-year-old, male Chihuahua (Subform III 2), and her 8-month-old male Chihuahua (Subform III 3) knocked the bag over and ingested the product on the day of initial contact. She reported that the mixed breed dog was tremoring, the 1-year-old Chihuahuas head was shaking and the dog was hopping and the 8-month-old Chihuahuas head was shaking and the dog was tremoring. The pet owner was advised to seek immediate veterinary care. The pet owner was reached for follow up one day later and reported that she did not take her dogs to the veterinarian due to financial concerns and both of the Chihuahuas died at home in the morning, one day after initial contact and the mixed breed dog died that afternoon after having a seizure. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici