Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-2783

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: SC990624

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.

Adresse: 450-1st Street SW, Suite 2100

Ville: Calgary

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 5H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-JUN-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: SASKATCHEWAN

6. Date de la première observation de l'incident.

08-JUN-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 29973      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Attain XC A

• Matière active
  • FLUROXYPYR 1-METHYLHEPTYL ESTER

---

ARLA No d'homologation 25465      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Prestige A Herbicide

• Matière active
  • FLUROXYPYR 1-METHYLHEPTYL ESTER

---

ARLA No d'homologation 29972      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Attain XC B

• Matière active
  • 2,4-D (PRESENT AS LOW VOLATILE ESTERS)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Puma

• Matière active
  • FENOXAPROP-P-ETHYL

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: Unspecified

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Vision floue

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie
  • Symptôme - Désorientation

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Gants résistants aux produits chimiques

Appareil de protection respiratoire

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

The caller reported that on Friday, June 8 he was spraying a tank-mix of Attain and Puma 6 days ago. He does not recall any defined point of exposure to the liquid herbicides but speculates that his respirator had been broken so some of the vapours from the mixture may have got through. He initially felt fine the day of herbicide application. During the afternoon of the following day, June 9, the caller states that after drinking a beer he developed blurred vision, disorientation and ataxia. He states he felt like he was 'drunk'. He does not typically experience these symptoms after one beer. Because these symptoms did not improve he ended up going to a local ER on June 10. They performed unspecified blood work and a CT scan which all came back normal. No treatment was performed and he was sent home. He reports that he is still experiencing the symptoms. The next day he went to his physician where tests and CT were all normal. At the time of the call the symptoms had abated somewhat.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. Direct exposure to this herbicide is not evident in this incident. The delayed onset of the patient symptoms after application is not suggestive of toxicity nor would they be expected symptoms should incidental contact to airborne vapors have occurred. It would appear that this patient's complications are more consistent with the patient's consumption of an alcoholic beverage, however, such sustained symptoms are inconsistent with ethanol intoxication.