Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-2758

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case#:1-30481863

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

13-JUN-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: FLORIDA

6. Date de la première observation de l'incident.

07-JUN-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-150

Nom du produit: UltraGuard Plus Flea Tick Drops Plus for Dogs Puppies 31-60 lbs

  • Matière active
    • (S)-METHOPRENE
      • Garantie/concentration 2.3 %
    • D-PHENOTHRIN
      • Garantie/concentration 85.7 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Doberman Pinscher

4. Nombre d'animaux touchés

3

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.17

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
  • Sang
    • Symptôme - Anémie
  • General
    • Symptôme - Lethargie
    • Symptôme - Mort
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Perte de poids
  • Peau
    • Symptôme - Ictère
    • Symptôme - Pâleur
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Perte d'appétit

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-30481863- The reporter, a pet owner, indicated his animals had been exposed to an insecticide containing the active ingredient methoprene and phenothrin. The reporter indicated he had applied the product to his five year female fifty five pound Doberman Pinscher twelve days prior to his initial report. He indicated the animal was nursing seven eight week puppies. The reporter indicated her noted changes in three of the nursing offspring (Subform III, #1) six days later. Loss of appetite, lethargy, weight loss, pallor, icterus and anemia were noted. The signs persisted until death three days prior to the initial report. The pet owner had not taken the animals to the veterinarian due to cost and reported the mother and remaining puppies were unaffected by the signs described. The reporter was advised the product carries specific labeling advising against use in pregnant and nursing animals. Despite this the signs described were inconsistent with the toxicity profile of the active ingredient or the active ingredient. He was advised of proper decontamination and to seek immediate veterinary care. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici