Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2012-2758
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case#:1-30481863
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
13-JUN-12
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: FLORIDA
6. Date de la première observation de l'incident.
07-JUN-12
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-150
Nom du produit: UltraGuard Plus Flea Tick Drops Plus for Dogs Puppies 31-60 lbs
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- Garantie/concentration 2.3 %
- D-PHENOTHRIN
- Garantie/concentration 85.7 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Doberman Pinscher
4. Nombre d'animaux touchés
3
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.17
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- General
- Symptôme - Lethargie
- Symptôme - Mort
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Perte de poids
- Peau
- Symptôme - Ictère
- Symptôme - Pâleur
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Perte d'appétit
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Contact treat.area/Contact surf. traitée
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-30481863- The reporter, a pet owner, indicated his animals had been exposed to an insecticide containing the active ingredient methoprene and phenothrin. The reporter indicated he had applied the product to his five year female fifty five pound Doberman Pinscher twelve days prior to his initial report. He indicated the animal was nursing seven eight week puppies. The reporter indicated her noted changes in three of the nursing offspring (Subform III, #1) six days later. Loss of appetite, lethargy, weight loss, pallor, icterus and anemia were noted. The signs persisted until death three days prior to the initial report. The pet owner had not taken the animals to the veterinarian due to cost and reported the mother and remaining puppies were unaffected by the signs described. The reporter was advised the product carries specific labeling advising against use in pregnant and nursing animals. Despite this the signs described were inconsistent with the toxicity profile of the active ingredient or the active ingredient. He was advised of proper decontamination and to seek immediate veterinary care. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici