Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2012-2506
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2012-US-03706
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Merck Animal Health (Intervet Canada Corp)
Adresse: 16750 Transcanada Highway
Ville: Kirkland
État: Quebec
Pays: Canada
Code postal /Zip: H9H 4M7
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
26-MAY-12
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: MONTANA
6. Date de la première observation de l'incident.
21-MAY-12
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 773-73
Nom du produit: Proticall
- Matière active
- PERMETHRIN
- Garantie/concentration 65 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
1
Unités: mL
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On 29 May 2012 an ASPCA report was received for Proticall Insecticide for Dogs. On 26 May 2012 a pet owner reported to the ASPCA that a dog had the product applied on approximately 21 May 2012*. The owner noticed the dog was experiencing lethargy and weakness at an unknown time after application of the product. The ASPCA recommended the dog be taken to the veterinarian. A follow-up call was made to the owner by ASPCA on 31 May 2012. The owner reported the dog was euthanized on 29 May 2012 for unrelated medical reasons not due to the product. No necropsy was performed. No further information is expected.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
American Eskimo
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
13
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
25
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- General
- Symptôme - Lethargie
- Symptôme - Faiblesse
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Euthanised / Euthanasie
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici