Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-2498

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: NEW BRUNSWICK

6. Date de la première observation de l'incident.

05-JUN-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 25738      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Premise 1000 Flea Spray

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration .078 %
  • PERMETHRIN
    • Garantie/concentration .8 %

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ARLA No d'homologation 21744      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Zodiac Flea and Tick Spray for dogs and cats

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
  • PIPERONYL BUTOXIDE
  • PYRETHRINS

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

Specify Type: applied to household furniture/premises

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

1 - 2/3 of a 227g can applied to household furniture/premises (ex.couch) (spray can - aerosol) 2 - spray bottle, 236ml is about 1/2 empty - not sure if used all at once or repeat treatments (2 cats in household). (pump-type spray bottle).

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Short Hair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Orale

Respiratoire

9. Durée de l'exposition?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Cachement
  • Symptôme - Comportement anormal
  • Specify - acting strange

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Agitation
  • Symptôme - Tremblements musculaires

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation excessive

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Exclusively indoor cat. Owner applied spray in am. Cat began hiding, acting strange, shaking, tremors, salivating. Persisted all day, seen on after hours emergency. By the time seen, symptoms were abating and no treatment was required. Very mild compared to usual reactions we see in cats with these products. The owner believes that cat was licking the couch after it was sprayed with product #1 above. I believe she used to topical pet product before without any problems. The 2nd cat in the house exhibited no sign. (but was not licking the furniture!)

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Non applicable

19. Donner des renseignements additionnels ici