Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2012-2355
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #1-30285987
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
29-MAY-12
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: FLORIDA
6. Date de la première observation de l'incident.
22-MAY-12
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2724-504-2596
Nom du produit: Ultraguard Plus Drops for Cats 5 lbs and over
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- Garantie/concentration 5 %
- ETOFENPROX
- Garantie/concentration 60 %
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-139
Nom du produit: UltraGuard Plus Flea and Tick Collar for Cats and Kittens
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- Garantie/concentration 5 %
- TETRACHLORVINPHOS
- Garantie/concentration 30 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Autre (préciser)
Collar
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The reporter, a pet owner, applied the topical drops to her cat and then 48 hours later she applied the collar. The next day the reported noted hair loss at the collar site, she removed the collar and then rubbed powder from the collar on the cat's face due to fleas she had seen on the cat's face.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Longhair
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
18
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
10
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Peau
- Symptôme - Perte de cheveux
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-30285987- The reporter, a pet owner, indicates her cat was exposed to a topical flea and tick product containing etofenprox and methoprene and a flea and tick collar containing Tetrachlorvinphos and methoprene. The pet owner reports applying the product to her female, 18-year-old, domestic longed haired cat 7 days prior to contacting the registrant and then 48 hours later she reports applying a flea and tick collar. The day after applying the collar the reporter noted hair loss at the collar site so the the collar was removed. The reporter then rubbed the cats face with powder from the collar due to fleas the reporter had seen on the cats face. The cat became anorexic and lethargic and the cat died 6 days after the topical product was applied and 4 days after the collar had been applied. The caller did not seek veterinary care. No additional information is known.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici