Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2012-2353
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar Case #: 1-30306219
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
30-MAY-12
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: NEW YORK
6. Date de la première observation de l'incident.
27-MAY-12
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-150
Nom du produit: Ultraguard Plus Flea and Tick Drops Plus for dogs and puppies 16-30lbs
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- Garantie/concentration 2.3 %
- D-PHENOTHRIN
- Garantie/concentration 85.7 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Lhasa Apso
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
3
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
22.5
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Tremblements musculaires
- Systèmes nerveux et musculaire
- General
- Symptôme - Adipsie
- Symptôme - Faiblesse
- Specify - Not going to the bathroom as well
- Symptôme - Mort
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-30306219- The reporter, a pet owner, indicates her dog was exposed to a topical flea and tick product containing the active ingredients phenothrin and methoprene. The pet owner reports her male, three year-old Lhasa Apso and its house mate had the product applied four days prior to her initial contact. The reporter thought it possible that the Lhasa Apso dog licked product from the other dog. She reported the Lhasa Apso has not been himself since the day after the product was applied; he wont go up the stairs and he is not drinking. Ther reporter took the dog to the veterinarian three days after exposure to the product. Treatment and diagnosis for that visit is unknown. The reporter brought the Lhasa Apso back to the veterinarian 4 days after the exposure because of tremors and weakness in the rear legs. The veterinarians may have suspected disc disease but the results of any medical tests are unknown to the registrant. follow up with the reporter was obtained two days after initial contact and learned that the dog had recently died. The cause of death is not known. No necropsy was planned. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici