Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2012-2346
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case#: 1-30022252
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
06-MAY-12
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: TEXAS
6. Date de la première observation de l'incident.
04-MAY-12
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-239
Nom du produit: UltraGuard Plus Flea Tick Collar for Puppies White
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- TETRACHLORVINPHOS
7. b) Type de formulation.
Autre (préciser)
Flea Collar
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Chihuahua
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0..25
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
3
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Vomit
- Symptôme - Anorexie
- General
- Symptôme - Hypothermie
- Symptôme - Infection à Parvovirus
- Specify - Parvovirus
- Symptôme - Mort
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Oui
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
2
Day(s) / Jour(s)
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-30022252- The reporter indicated his animal was exposed to an insecticidal product containing the active ingredients tetrachlorvinphos and methoprene. The caller had placed the product on his newly acquired three month three pound spayed female Chihuahua dog three days prior to his initial call. The pet had since that point developed lethargy, vomiting, anorexia, hypothermia. The pet owner was advised of proper decontamination and to seek immediate veterinary care. On follow up the pet owner indicated the animals illness was unrelated to the use of the product. The pet had Parvo viral enteritis and had died secondary to complications associated with the infection. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici