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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-2219

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case : 1-30141312

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

16-MAY-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MISSISSIPPI

6. Date de la première observation de l'incident.

16-MAY-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1091

Nom du produit: Reward Landscape And Aquatic Herbicide

  • Matière active
    • DIQUAT
      • Garantie/concentration 37.3 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
    • Symptôme - Gorge irritée
  • Système rénal
    • Symptôme - Autre
    • Specify - enzyme elevation
  • Peau
    • Symptôme - Brûlures (au 2ème ou 3ème degré)
    • Specify - burns to esophagus
  • Système rénal
    • Symptôme - Augmentation du taux de créatinine
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - rritation de la bouche
    • Specify - oral ulceration

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

4

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Empoisonnement par ingestion d'un produit

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-30141312- the reporter called to indicate exposure to an herbicide containing the active ingredient Diquat. The reporter indicated just preceding his call he had placed the concentrated product in a beverage bottle for transport to the field for use. He had inadvertently taken a drink from that beverage bottle. He estimated consumption of one fluid ounce. The caller was advised of appropriate first aid on the scene and directed to seek immediate medical attention, emergency medical transport if necessary. The reporter spontaneously called back thirty minutes later. He reported he spontaneously vomited and felt much better. He asked if he still needed to see the doctor. The caller was once again directed to seek immediate medical attention, emergency medical transport if necessary. Within twenty minutes an emergency room physician attending the patient called. He described a hemodynamically stable patient with oral irritation. His plan was supportive care (intravenous fluids, Zofran, and a chemistry profile). The physician was advised of standards of care following the described exposure. He revised his plan to include chest radiograph, liver profile, and EKG. He reported he would also consider keeping the patient in the hospital for observation. Product literature was supplied to the physician via FAX. On follow up one day later the registrant was unable to contact a health care provider involved in the patients care. The patient was admitted to the hospital but was in the midst of transfer between departments. On follow up one additional day later the registrant was able to contact the nurse caring for the patient. She indicated the patient was well. He was walking the floors and asking to go home. He was reported to have an ulceration in his mouth and had a slightly elevated creatinine the day prior which was repeated but the result was pending. Following several unsuccessful follow attempts the patient was reached himself four days later. He reported he had been released from the hospital the day prior after his upper gastrointestinal tract was scoped. He indicated he had burns to his esophagus but his stomach and small intestine were unaffected. He was given medication for this which he could not list. He reported he felt much better and his kidney enzyme elevation had fully resolved. He indicated his doctor had stated he should make a full recovery, but had set a recheck appointment in five weeks to assure he had healed well. The patient was unwilling to provide his doctors name for further follow up when asked. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.