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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-1987

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: SASKATCHEWAN

6. Date de la première observation de l'incident.

13-MAY-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 22968      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Defend Topical Insecticide for Dogs

  • Matière active
    • PERMETHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

1

Unités: mL

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The vet clinic recommended this product for ticks/mosquitos. I applied 1ml to my pet on Sunday May 13-2012.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Shihzhu bichon X

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - Halètement
  • General
    • Symptôme - Vocalisation
    • Specify - yelping/screeching
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Spasme musculaire
  • Peau
    • Symptôme - Irritation de la peau
    • Specify - scratching
  • General
    • Symptôme - Polydipsie
    • Specify - drinking more water than normal
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Diarrhée
  • General
    • Symptôme - Malaise
    • Symptôme - Fièvre
    • Specify - high temperature
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
    • Specify - stopped eating

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

He became quite ill; symptoms include panting, constant yelping/screeching, muscle spasm, scratching, drinking more water than normal. Promptly gave the dog a bath to remove product - with no relief to the animal. Have given him 3 baths per day/each day since Sunday. He stopped eating on Wednesday, May 16th , by the afternoon of Thursday, May 17th had diarrhea for several hours, with yelping and general discomfort, high temperature since Monday. When I notified the vet clinic on Monday, May 14th at 8:30am to advise of the reaction our dog had to the product, they would only advise that the Rep for the product was in the clinic picking up the product - recall?? I could not get a refund. No advice on how to help my pet other than bathing which I had already learned from the internet. The vet clinic could not provide any solution other than to bathe the animal. This product is terrible and should not be applied to animals. Vet clinics need to be made aware of the side effects as I learned it should be used on animals under 33lbs. Purchased 12 April 2012.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Non applicable

19. Donner des renseignements additionnels ici