Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2012-1987
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: x
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x
Adresse: x
Ville: x
État: x
Pays: x
Code postal /Zip: X
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: SASKATCHEWAN
6. Date de la première observation de l'incident.
13-MAY-12
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 22968
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Defend Topical Insecticide for Dogs
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
1
Unités: mL
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The vet clinic recommended this product for ticks/mosquitos. I applied 1ml to my pet on Sunday May 13-2012.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Shihzhu bichon X
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
5
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- General
- Symptôme - Vocalisation
- Specify - yelping/screeching
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Spasme musculaire
- Peau
- Symptôme - Irritation de la peau
- Specify - scratching
- General
- Symptôme - Polydipsie
- Specify - drinking more water than normal
- Système gastro-intestinal
- General
- Symptôme - Malaise
- Symptôme - Fièvre
- Specify - high temperature
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Anorexie
- Specify - stopped eating
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
He became quite ill; symptoms include panting, constant yelping/screeching, muscle spasm, scratching, drinking more water than normal. Promptly gave the dog a bath to remove product - with no relief to the animal. Have given him 3 baths per day/each day since Sunday. He stopped eating on Wednesday, May 16th , by the afternoon of Thursday, May 17th had diarrhea for several hours, with yelping and general discomfort, high temperature since Monday. When I notified the vet clinic on Monday, May 14th at 8:30am to advise of the reaction our dog had to the product, they would only advise that the Rep for the product was in the clinic picking up the product - recall?? I could not get a refund. No advice on how to help my pet other than bathing which I had already learned from the internet. The vet clinic could not provide any solution other than to bathe the animal. This product is terrible and should not be applied to animals. Vet clinics need to be made aware of the side effects as I learned it should be used on animals under 33lbs. Purchased 12 April 2012.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Non applicable
19. Donner des renseignements additionnels ici