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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-1956

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case#:

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

20-APR-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NORTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

18-APR-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-139

Nom du produit: Advanced Care 3 in 1 Flea Tick Collar for Cats

  • Matière active
    • (S)-METHOPRENE
      • Garantie/concentration 1.02 %
    • TETRACHLORVINPHOS
      • Garantie/concentration 14.55 %

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

collar

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

3

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.083

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-29849653- The reporter, a worker in an animal rescue facility, indicated an animal was exposed to an insecticidal product containing the active ingredients tetrachlorvinphos and methoprene. The reporter indicated he placed the product, a flea and tick collar labeled for use on cats on a nursing female cat one month prior to his initial contact. He reports the three kitted the queen had died within the past three days. No signs were describe prior to the death. The caller described using the caller in multiple animals in the colony. He commented that a juvenile male cat that had the collar on recently had died, again no signs were described prior to the death. The caller was advised the collar is not labeled for use on pregnant or nursing animals. The outcome seen would not be anticipated following use as labeled. He was advised to remove the collar from all animals in the colony and wash those animals with a noninsecticidal shampoo. He was advised to seek veterinary assistance and consider registrant supported necropsy on the animals that had passed. He was advised with multiple animals of varied demographic affected in an intensive setting he should consider the likelihood that he may be dealing with and infectious agent. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

2

5. Sexe:

Homme

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-29849653- The reporter, a worker in an animal rescue facility, indicated an animal was exposed to an insecticidal product containing the active ingredients tetrachlorvinphos and methoprene. The reporter indicated he placed the product, a flea and tick collar labeled for use on cats on a nursing female cat one month prior to his initial contact. He reports the three kitted the queen had died within the past three days. No signs were describe prior to the death. The caller described using the caller in multiple animals in the colony. He commented that a juvenile male cat that had the collar on recently had died, again no signs were described prior to the death. The caller was advised the collar is not labeled for use on pregnant or nursing animals. The outcome seen would not be anticipated following use as labeled. He was advised to remove the collar from all animals in the colony and wash those animals with a noninsecticidal shampoo. He was advised to seek veterinary assistance and consider registrant supported necropsy on the animals that had passed. He was advised with multiple animals of varied demographic affected in an intensive setting he should consider the likelihood that he may be dealing with and infectious agent. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici