Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Mise à jour d'une déclaration précédente
No de la demande: 2012-1812
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: x
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x
Adresse: x
Ville: x
État: x
Pays: x
Code postal /Zip: X
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Environnement
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
21-APR-12
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 27770
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: POLYDEX BACTERIOSTATIC ALGAECIDE MC
- Matière active
- COPPER AS ELEMENTAL (PRESENT AS COPPER SULPHATE)
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
450
Unités: L
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Pub. Area - Outdoor/Zone publique - ext
Specify Type: lake
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
4 hectare treatment area out of an approximately 16 hectare lake. 450 L. Application rate of 1/60,000. Algae. Ontario Pesticide Permit # () Applied April 16, 2012 to the large lake.Reported to the MoE, (city) Office, April 21 2012. MoE were to take samples.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)
1. Type d'organisme touché
Fish-Non-schooling/Poisson-Autre poisson
2. Nom(s) commun(s)
Inconnu
3.Nom(s) scientifique(s)
Inconnu
4. Nombre d'organismes touchés
40
5. Description du lieu où l'incident a été observé:
Eau douce
Lac
Terrestre
Eau salée
6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:
Mort
7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).
4 hectare treatment area out of an approximately 16 hectare lake. 450 L. Application rate of 1/60,000. Algae.
8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :
Application
8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?
Inconnu
8. b) ii)Date de la dernière application
Inconnu
9. Est-ce qu'il a plu
9. a) Pendant l'application?
Inconnu
9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?
Inconnu
10. a)Y avait-il une zone tampon?
Inconnu
10. b) De quel genre?
10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?
11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?
Inconnu
À être déterminé par le titulaire
12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
13.Donner des renseignements additionnels ici