Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-0716

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2011-CA-00173

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Virbac Animal Health

Adresse: 3200 Meacham Blvd.

Ville: Fort Worth

État: TX

Pays: United States

Code postal /Zip: 76137

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

30-OCT-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

30-OCT-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 24496      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2382-104

Nom du produit: PREVENTIC TICK COLLARS FOR DOGS

• Matière active
  • AMITRAZ

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

9

Unités: %

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On 10/30/2011 at 12:33 PM, NAPCC was contacted by attending veterinarian to report an apparent adverse reaction to the Preventic (25/9% Amitraz) Tick Collar for Dogs. According to the attending veterinarian, the dog was at the clinic because it had ingested an unspecified amount of the Preventic collar at the animal owner's home at 11:30 AM. The exposure was accidental. Upon presentation to the clinic, the dog had a low heart rate of 60 bpm and was mildly ataxic. NAPCC recommended Atipamezole, fluid therapy, induce vomiting, activated charcoal, bulk diet, and an enema. On 10/31/2011, at 7:31 AM, attending veterinarian contacted NAPCC to update the case. The veterinarian had administered two doses of Atipamezole, fluid therapy, activated charcoal, and an enema. The symptoms had resolved by 6:00 PM on 10/30/2011.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Havanese

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6.4

kg

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Bradycardie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Upon presentation to the clinic, the dog had a low heart rate of 60 bpm and was mildly ataxic. NAPCC recommended Atipamezole, fluid therapy, induce vomiting, activated charcoal, bulk diet, and an enema. The veterinarian administered two doses of Atipamezole at 50 mcg/kg, unspecified fluid therapy, activated charcoal, and an enema. The symptoms had resolved by 6:00 PM on 10/30/2011.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici