Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2012-0510
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Ticket 2699
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Arch Chemicals, Incorporated
Adresse: 5660 New Northside Drive, Suite 1100
Ville: Atlanta
État: Georgia
Pays: USA
Code postal /Zip: 30328
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Défaillance de l'emballage
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
25-MAY-11
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
25-MAY-11
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 25839
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: HTH Algae Guard 10
- Matière active
- N-ALKYL (40% C12, 50% C14, 10% C16) DIMETHYL BENZYL AMMONIUM CHLORIDE
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage
1. Type d'emballage défaillant?
Bottle-plastic / Bouteille-plastique
2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?
Autre
préciser Caller stated the lid "popped off" when it was set down.
3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :
une blessure potentielle
une exposition potentielle
4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.
Employee was carrying bottle(s) of product. When a bottle was set down, the lid "popped off."
À l'usage du titulaire seulement
5. Donner des renseignements additionnels ici.