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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-0456

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: DASL101019

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.

Adresse: Suite 2100, 450 - 1st Street S.W.

Ville: Calgary

État: Alberta

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 5H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: WASHINGTON

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 62719-12

Nom du produit: Telone C-17

• Matière active
  • 1,3-DICHLOROPROPENE
    • Inconnu
  • CHLOROPICRIN
    • Inconnu

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Ammonium sulfate

• Matière active
  • AMMONIUM SULPHATE

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Asthme

• Oeil
  • Symptôme - Irritation de l'oeil

• Peau
  • Symptôme - Irritation de la peau

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - severe, permanent injury

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Anticip. permanent/Permanence anticipée

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Déversement de pesticide

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Person is alleging that on or about 7/23/08, while engaged in the course and scope of his employment as a trainman for BNSF, he was exposed to "toxic substances and/or gasses that leaked from" tank car DCLX 3057 owned by Dow AgroSciences, including but not limited to Telone C-17 and chloropicrin causing him severe, permanent and disabling injuries. Severe and permanent injuries, including, but not limited to, his gastrointestinal system, respiratory system, headaches, skin and eye irritation and an increased risk to develop further disorders and diseases. Individual is also claiming that on or about 12/27/07, while working on or about a tank car owned by (name), he was exposed to "unknown toxic substances and/or gasses that leaked from said tank car, including but not limited to ammonia sulfate."

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Report from (name), Pulmonologist: Diagnosis: Occupational asthma, specifically irritant variety, also referred to as the reactive airways dysfunction syndrome (RADS), more probable than not, related to the exposure to Telone C-17 on July 23, 2008. Dr. (name) believes the patient needs additional aggressive therapy directed at the underlying airways inflammation, specifically inhaled corticosteroids under the guidance of a pulmonary specialist or occupational medicine physician. Unable to state that the 12127/07 incident involving ammonium sulfate caused any long-term effects.