Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2012-0389
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case#: 1-28342794
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
14-DEC-11
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: PRINCE EDWARD ISLAND
6. Date de la première observation de l'incident.
13-DEC-11
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 25922
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: UltraGuard Flea TIck Drops for Dogs Puppies Over 30 lbs
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Longhair
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.58
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
6.5
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Crise
- Symptôme - Agitation
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-28342794- The reporter, a pet owner, indicates his animal was exposed to an insecticidal product containing the active ingredient permethrin. The pet owner indicated he applied the product, a topical flea and tick treatment labeled for dogs, to his seven month female six pound domestic longhair cat two days prior to his initial contact with the registrant. The pet owner indicated the next day he had noted seizures and continuous shaking. The pet owner had taken the pet to the veterinarian the day after application where the pet had been given an intravenous medication (he was unable to list medications given) and intravenous fluids. The pet was discharged from the veterinary clinic the same day and died at home. The pet owner was advised cats as a species are less tolerant of concentrated pyrethroids. Dog products should not be used on cats as the product label states. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici