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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-0343

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 110157809

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 180 Kent Street, Suite 810

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

13-JAN-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

13-NOV-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 71995-25

Nom du produit: Roundup Weed and Grass Killer Super Concentrate

  • Matière active
    • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
      • Garantie/concentration 50 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Bird - Poultry / Oiseau - Volaille

3. Race

duck

4. Nombre d'animaux touchés

162

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Duck Unspecified group of 162 (Bird) Signalment 0.0 DND Unknown weighing 0.0 DND. Normal environment: roaming. Agent Exposure Roundup Weed and Grass Killer Super Concentrate (observed agent id) Possible exposure occurred on Nov 13, 2011 at 01:48 PM CST 12 hr (possible ). Exposure involved unknown amount dermally and orally. The exposure was yard use. (Note : Owner used agent on grass about a month ago, ducks were seen eating grass. About 162 of 250 ducks have died, deaths started about 24 hours after spraying. DVM does not know about clinical signs. (by (name) on Dec 13, 2011 at 01:31 PM)) Because the amount was generally consistent, the patient was considered to be at low risk of developing clinical signs. If signs develop, there is low risk that those signs will be life-threatening. (Note : Exposure to agent can cause vomiting and irritation to mucous membranes. (by (name) on Dec 13, 2011 at 01:31 PM)) Clinical Status Death (162) {General Disorders} Begin: Nov 14, 2011 at 01:46 PM CST Status: Death Potential Cause Roundup Weed and Grass Killer Super Concentrate Because the time course was poorly consistent, the amount was generally consistent, and the findings were poorly consistent, this substance was considered to have doubtful likelihood of causing the clinical situation. Patient Care Planned/Recommended Care Necropsy Purpose: Diagnostic Who: Not asked ; Willingness: Not asked Refused, Reason: Unknown Obtain Additional Information Purpose: Information; Importance: Important Who: Regular Veterinarian ; Willingness: Willing Recommended Details: Need more information about exposure timing and clinical signs of ducks Outcome Died , EPA max illness designation: D-A


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici