Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2011-6144
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2011TH086
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer Inc
Adresse: 77 Belfield Rd
Ville: Toronto
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: M9W 1G6
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
20-OCT-11
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: BRITISH COLUMBIA
6. Date de la première observation de l'incident.
01-OCT-11
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 25131
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: advantage 100
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Non
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Maine coon
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
16
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
5.4
kg
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Salivation
- Symptôme - Avoir des haut-le-coeur
- General
- Symptôme - Enflure
- Specify - oral swelling
- Système cardiovasculaire
- Symptôme - Souffle cardiaque
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Autre
- Specify - pharyngeal edema
12. Quelle a été la durée des symptômes?
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Oui
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
48
Hour(s) / Heure(s)
15. Issue de l'incident
Recvrd resid.effects/Rétabli séquelles
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Accidental ingestion/Ingestion accident.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Owner accidentally gave dose of advantage 100 orally to cat at 15:50 Oct 1 2011. Cat presented at clinic at 18:14 with swelling in the mouth, gagging, swelling of throat, hypersalivating. No heart murmur was detected. Oct 5 on recheck, Gr 2/6 cardiac murmur noted. Oct 17 cardiac murmur noted as gr 3-4/6. Cat is fully recovered except for appearance/persistance of murmur. Activated charcoal was given on presentation followed by cerenia, dexamethasone, benadryl, intravenous fluids at 15 ml/hr, famotidine. Oct 2 sucralfate, buprenorphine, mirtazipine and ampicillin were added. Meds continued on Oct 3 until discharge same day. Discharged with buprenorphine SL 0.3 ml of 1 mg/ml solution q 8 hours.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Modérée
19. Donner des renseignements additionnels ici