Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-5661

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 110111425

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

29-AUG-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

29-AUG-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 28199      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Zodiac Powerband Plus Dual Action Flea and Tick Collar for Cats

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
  • PROPOXUR

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ARLA No d'homologation 25695      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Zodiac Premise 2000 Flea Spray

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
  • PERMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

Specify Type: Animal and Residential - Inside Home

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On July 15, 2011 the owner placed the flea and tick collar on his cat. The owner noticed that the cat chewed on the flea and tick collar from time to time. On July 15, the owner also sprayed his house with the spray product and continued to spray the house until the morning of August 7, 2011. The owner also removed the cat's flea and tick collar on the evening of August 7, 2011. Unknown if cat was exposed to Premise collar.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Mediumhair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

16.0

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Orale

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Cachement

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

• General
  • Symptôme - Adipsie

• Système rénal
  • Symptôme - Urination inappropriée
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Urinary Tract Infection

• Sang
  • Symptôme - Anémie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Euthanised / Euthanasie

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Treatment and contact with treated area

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On July 29, 2011 the owner noticed the cat was symptomatic. On August 7, 2011 the owner removed the cat's flea and tick collar. On August 8, 2011 the owner took the cat to the veterinarian, where the cat was diagnosed with a urinary tract infection (UTI) and anemia. The owner's regular veterinarian also told the owner that the cat had a weak immune system. About an hour later, the cat was euthanized. On August 29, 2011 the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian stated that generally, the use of a flea collar will have minimal effect, but that a behavior change may be seen if the pet does not like or is not used to wearing a collar. The APSS veterinarian stated that any signs should develop within 2 to 24 hours. The APSS veterinarian also stated that if the spray product is used per label, it should be dry by the time a pet has access, and no signs would be anticipated. The APSS veterinarian further stated that if some of the still-wet product were licked up, a bad taste reaction (drooling) within minutes might be anticipated. The APSS assistant recommended that the owner have his regular veterinarian call the APSS to get details and discuss the potential causes for this situation.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici