Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-5630

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case#: 1-27949292

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

29-OCT-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

29-OCT-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-140

Nom du produit: UltraGuard Plus Flea Tick Spray for Dogs

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration .07 %
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 1.08 %

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-153

Nom du produit: UltraGuard Rid Flea Tick Shampoo with Oatmeal for Dogs

• Matière active
  • D-PHENOTHRIN
    • Garantie/concentration .27 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Staffordshire Bull Terrier

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.16

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

47

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Diarrhée

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Comportement agressif

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation excessive
  • Symptôme - Vomissement sanguinolent
  • Symptôme - Selles sanguinolentes

• General
  • Symptôme - Déshydratation
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-27949292- The reporter, a pet owner, indicated her animal was exposed to two insecticidal products. Te first contained the active ingredient phenothrin, the second tetrachlorvinphos and methoprene. The pet owner indicated she first bathed her fourteen month female forty-seven pound Staffordshire bull terrier with the former product and then applied the latter product as a spray to the animal. The application was done the night prior to her initial contact with the registrant. The pet owner indicated awakened her in the middle of the night vomiting and by morning she had diarrhea. Just prior to her initial contact she had noted blood in the animals vomit and diarrhea. The pet was also lethargic drooling and confused. The pet owner was advised to bathe the animal with a noninsecticidal shampoo and seek veterinary attention as needed for supportive care. The pet owner¿s veterinarian called later the same evening and was provided current standards of care following overdosage scenarios. One more follow up was obtained from the attending veterinarian that same evening. She reports the animal responded favorably to supportive care. Low dose atropine yielded a HR of 140 BPM. The veterinarian was advised to discontinue atropine and further support the animal after verifying the animal had been bathed with a noninsecticidal shampoo. On follow up the pet owner indicated the pet had died after it returned home from the veterinary clinic. The pet owner was advised of registrant supported necropsy to assist in determining the cause of death. The pet owner did not submit the animal for necropsy. The signs and out come would not be expected following use of the products as labeled. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici