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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-5575

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2011-26

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 180 Kent Street, Suite 810

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Roundup Concentrate

• Matière active
  • GLYPHOSATE

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Lésion dermale
  • Specify - Red welts
  • Symptôme - Rougeurs de la peau
  • Symptôme - Autre
  • Specify - rough skin

• Système respiratoire
  • Symptôme - Goutte au nez

• Oeil
  • Symptôme - Sensation de brûlures aux yeux

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

June 20 cust bought round up for the crack in her double driveway (due to weeds). Cust adv she sprayed the driveway but it "seeped" into her garden (vegetables) and grass. She was getting red welts due to intoxication of round up (as per # health Canada), she had been walking on the grass and this is how it started. She thinks she may have ingested this. She went to clinic and they had to give her tetanus shot, antibiotics and use cream to get rid of this. Cust is looking for compensation for what she has been through. She doesn't have product or receipt, but adv that Health Canada says it is illegal in Quebec.? Cust called me to advise that she does not have the receipt with prod # but initially purchased the 5L Roundup "Pump and Go" for $39.99, it did not get rid of all her weeds so she purchased the concentrated for $29.99 which was to be mixed with water. Cust adv'd that 2-3 days later, her hands were red, rough and had little bumps or welts on them. She went to the clinic, they gave her meds. She then watered her property for 3 days in order to get rid of the Roundup. Cust adv'd that she also notices her feet and legs were red and rough. Since then she has had problems with runny nose, burning eyes, etc. Doctor has adv'd that the prod intoxicated her and she has had to purchase more meds since then. Cust also would like to be compensated for her soil, manure, vegetables lost due to this concern. I asked cust to retain all receipts, thanked the cust for the info and adv'd that I would forward her file to insurance for investigation. Cust thanked me.?

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.