Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-5340

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-27750293

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): HACCO, Inc.

Adresse: 110 Hopkins Drive

Ville: Randolph

État: Wisconsin

Pays: USA

Code postal /Zip: 53956

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

20-OCT-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: UTAH

6. Date de la première observation de l'incident.

18-OCT-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 61282-49

Nom du produit: Prozap Zinc Phosphide Pellets

  • Matière active
    • ZINC PHOSPHIDE
      • Garantie/concentration 2 %

7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: poultry (chicken)

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Bird - Poultry / Oiseau - Volaille

3. Race

chicken (nonspecific)

4. Nombre d'animaux touchés

4

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Ataxie
    • Symptôme - Crise
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-27750293- The reporter, an animal owner, indicated her animals had been exposed to a pesticide containing the active ingredient zinc phosphide. The animal owner indicated her spouse had placed the product in a gopher hole to target that species. She believed the gophers had pushed the pesticide out of their hole and her chickens that had access to the area had ingested the product. The reporter indicated her husband baited for the rodents four days prior to her initial contact. She reported four animals (Subform III, #1) developed ataxia seizures and died three days after application. No ingestion was observed. She reported one remaining animal (Subform III, #2) developed ataxia but was responding favorably to nursing care she had provided. She reported the animal had laid an egg the morning of her initial contact that was visibly not normal. She asked how long the withdrawal period was associated with food animals destine for human consumption was following accidental ingestion. It was recommended the caller contact her area USDA, board of animal heath, or extension office to see if they had such data. She was advised not to consume the animal or eggs until she could be provided an appropriate withdrawal interval. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Bird - Poultry / Oiseau - Volaille

3. Race

Chicken (nonspecific)

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Ataxie
  • Système reproducteur
    • Symptôme - Autre
    • Specify - anormal egg

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-27750293- The reporter, an animal owner, indicated her animals had been exposed to a pesticide containing the active ingredient zinc phosphide. The animal owner indicated her spouse had placed the product in a gopher hole to target that species. She believed the gophers had pushed the pesticide out of their hole and her chickens that had access to the area had ingested the product. The reporter indicated her husband baited for the rodents four days prior to her initial contact. She reported four animals (Subform III, #1) developed ataxia seizures and died three days after application. No ingestion was observed. She reported one remaining animal (Subform III, #2) developed ataxia but was responding favorably to nursing care she had provided. She reported the animal had laid an egg the morning of her initial contact that was visibly not normal. She asked how long the withdrawal period was associated with food animals destine for human consumption was following accidental ingestion. It was recommended the caller contact her area USDA, board of animal heath, or extension office to see if they had such data. She was advised not to consume the animal or eggs until she could be provided an appropriate withdrawal interval. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici