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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-5329

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 32012178

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 180 Kent Street, Suite 810

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

11-OCT-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ARIZONA

6. Date de la première observation de l'incident.

24-SEP-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 524-445

Nom du produit: Roundup Herbicide

  • Matière active
    • GLYPHOSATE
      • Garantie/concentration 41 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Hypotension artérielle
  • Sang
    • Symptôme - Acidose
    • Specify - metabolic acidosis
    • Symptôme -
    • Specify - increased lactate
  • Système rénal
    • Symptôme - Autre
    • Specify - renal impairment
  • Sang
    • Symptôme -
    • Specify - anion gap
    • Symptôme -
    • Specify - osmolar gap

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Empoisonnement par ingestion d'un produit

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Call received 5 days post exposure, from a resident MD from another Poison Center concerning a man that stated he drank diluted weed killer that was from a concentrate and vodka last Saturday. The man arrived to the ER by ambulance after being found down in a shed in his backyard. No container was available. EMS saw a spray cannister that the man had filled with product for home use. Both the man and his wife say it was a diluted weed killer from concentrate but no name or ingredients given. Reports of drinking 150-350 ml. The MD contacted MRPC with report of the man having hypotension requiring use of vasopressors, metabolic acidosis, increased lactate, renal impairment requiring continuous renal replacement therapy (CRRT) for 2 days. The man was intubated, sedated and placed on a ventilator for 5-6 days before being extubated. Supportive care with IV fluids, vasopressors, CRRT, sodium bicarbonate done. The man also had lab evidence of an anion gap, osmolar gap and was treated with fomepizole. One time dose of intralipids given. By day 4, the man was showing gradual signs of improvement as evidenced by decreased need for vasopressors, CRRT, and improved neuro status. No evidence of GI injury. MRPC was contacted on day 6 for information concerning Roundup product. MRPC discussed the product toxicity. Difficult to determine the certainty of the exact cause for the man's course of effects. If it is assumed that he ingested a large amount of a concentrated Roundup product, the symptoms of hypotension requiring vasopressors resulting in increased lactate leading to metabolic acidosis with evidence of renal impairment is consistent with ingestion of concentrated surfactant. If it was a product that contained diquat dibromide , renal impairment is the end point of toxicity. No further follow up obtained.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

This incident appears to be an attempted suicide but it is not clear from the information provided, therefore it is being reported.