Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-5257

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #: 1-27439315

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

15-SEP-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CONNECTICUT

6. Date de la première observation de l'incident.

06-AUG-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-78

Nom du produit: UltraGuard Flea Tick Powder for Cats

• Matière active
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 3.3 %

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-79

Nom du produit: UltraGuard Flea Tick Powder for Dogs

• Matière active
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 3.3 %

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7. b) Type de formulation.

Poudre

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

13

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Faiblesse musculaire

• General
  • Symptôme - Mort

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Limp
  • Symptôme - Réveil difficile

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie
  • Specify - refused to eat

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-27439315- The reporter, a pet owner, indicates her animals were exposed to two products both containing the active ingredient tetrachlorvinphos one labeled for use on dogs the other labeled for use on cats. The pet owner indicated she applied the feline product to her five year female thirteen pound domestic shorthair cat one month prior to her initial contact with the registrant. She reported one hour after application the animal had a seizure and was lethargic. Two days later they found the animal limp and it had multiple seizures over the course of three hours. It then died. She did not seek veterinary assistance for the animal. The caller states she applied the canine product to her ten year twelve pound male Toy Poodle. She did indicate when she had applied that product but stated the animal was the next day unable to stand, refused to eat, and had generalized muscle weakness. She then bathed the animal with a hand dish washing liquid and the animals signs spontaneously resolve within four days. The pet owner was advised the signs seen and out come seen would not be expected following use of the products per the label recommendations. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Toy Poodle

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

12

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Réveil difficile

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Faiblesse musculaire

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-27439315- The reporter, a pet owner, indicates her animals were exposed to two products both containing the active ingredient tetrachlorvinphos one labeled for use on dogs the other labeled for use on cats. The pet owner indicated she applied the feline product to her five year female thirteen pound domestic shorthair cat one month prior to her initial contact with the registrant. She reported one hour after application the animal had a seizure and was lethargic. Two days later they found the animal limp and it had multiple seizures over the course of three hours. It then died. She did not seek veterinary assistance for the animal. The caller states she applied the canine product to her ten year twelve pound male Toy Poodle. She did indicate when she had applied that product but stated the animal was the next day unable to stand, refused to eat, and had generalized muscle weakness. She then bathed the animal with a hand dish washing liquid and the animals signs spontaneously resolve within four days. The pet owner was advised the signs seen and out come seen would not be expected following use of the products per the label recommendations. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici