Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-5075

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case# 1-27552863

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.

Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 5, Suite 101

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N2R7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

27-SEP-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

27-SEP-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 27520      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Home Defense Max Perimeter Indoor Insect Control

• Matière active
  • PERMETHRIN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Déversement de pesticide

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-27552863- The reporter indicated he had been exposed to an insecticide containing the active ingredient permethrin. The reporter, an adult male, stated he had been shopping earlier the day of his initial contact with the registrant. He stated he picked the product up from the store shelf and found it had been cracked. He had gotten the product on his hand and without thinking he scratched an itch adjacent to his nose. He reports he did not wash his hands until he got home some time later. He reports dermal and potential inhalation exposure, the caller stated he had a headache. The caller was advised of proper decontamination, of the parasthesia sensations that can be encountered following dermal exposure to a pyrethroid, and how to mitigate that sensation. He was advised the non-specific symptom of headache may be encountered if the caller found the aroma associated with the product offensive. He was advised no harm would be expected from the exposure described and the threshold at which he might seek medical attention. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Jug-plastic / Cruche-plastique

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

L'entreposage

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

1-27552863- The reporter indicated he had been exposed to an insecticide containing the active ingredient permethrin. The reporter, an adult male, stated he had been shopping earlier the day of his initial contact with the registrant. He stated he picked the product up from the store shelf and found it had been cracked. He had gotten the product on his hand and without thinking he scratched an itch adjacent to his nose. He reports he did not wash his hands until he got home some time later. He reports dermal and potential inhalation exposure, the caller stated he had a headache. The caller was advised of proper decontamination, of the parasthesia sensations that can be encountered following dermal exposure to a pyrethroid, and how to mitigate that sensation. He was advised the non-specific symptom of headache may be encountered if the caller found the aroma associated with the product offensive. He was advised no harm would be expected from the exposure described and the threshold at which he might seek medical attention. No further information is available.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.