Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2011-4967
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: x
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x
Adresse: x
Ville: x
État: x
Pays: x
Code postal /Zip: X
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: NEW BRUNSWICK
6. Date de la première observation de l'incident.
28-JUL-11
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 27487
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: ROUNDUP WEATHERMAX WITH TRANSORB 2 TECHNOLOGY LIQUID HERBICIDE
- Matière active
- GLYPHOSATE (PRESENT AS POTASSIUM SALT)
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
Specify Type: Outdoor
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Nous ne savons pas. c'est le proprietaire voisin qui a engager un monsieur durant que mon pere et son petit chien etaient dehors. Il ne les a pas averti et a utilise le produit durant que mon pere age, moitie aveugle, etait chez son pere avec le petit chien qui aboyait pres du monsieur. Le proprietaire: (company).
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: Unknown / Inconnu
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système gastro-intestinal
- Système cardiovasculaire
- Symptôme - Douleur à la poitrine
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Perte d'appétit
- General
- Symptôme - Malaise
- Specify - not feeling good
- Symptôme - Cancer
- Specify - colon cancer
- Système rénal
- Symptôme - Insuffisance rénale
- Specify - kidney failure
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>2 mos and <=6mos />2 mois et <=6mois
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Oui
6. b) Pendant combien de temps?
Inconnu
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Autre
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
My dad heard something being sprayed and even with his poor eyesight could determine that someone was spraying something, maybe he even felt something on his face. My dad came in and told my mom he was going to bed, that he felt a soar throat coming and pain in his chest.
When my mom woke him up if he wanted to eat, he told her that he wasn't feeling good and didn't feel like eating, soar throat, thinking it was a flu. My dad passeed away (date) to colon cancer. He never said anything and his body was getting infected day by day from bowel obstruction. He had kidney failure...and never said anything that he was feeling ill, would even hide the fact that he was throwing up. The doctor told us that he would have had the cancer for about 10 years.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
15. Donner des renseignements additionnels ici.
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Témoin
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
American eskimo (miniature)
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
5
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
Oculaire
Orale
Respiratoire
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- General
- Symptôme - Autre
- Specify - diabetes
- Système respiratoire
- Symptôme - Brûlure à la gorge
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Distension abdominale
- Specify - enlarged abdomen
- Symptôme - Autre
- Specify - Adnormal rectal glands
- Symptôme - Couleur anormale de la langue
- Specify - tongue turned blue purple
- Système respiratoire
- Symptôme - Gorge irritée
- Symptôme - Suffocation
- Specify - on water
- Système gastro-intestinal
- General
- Symptôme - Malaise
- Symptôme - Faiblesse
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Ataxie
- Specify - fell down
- Symptôme - Confusion
- Foie
- Symptôme - Autre
- Specify - difficulty with liver
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Autre
- Specify - difficulty with pancreas
- Symptôme - Vomit
- Specify - vomiting black material
- Peau
- Symptôme - Muqueuse de couleur pâle
- Specify - gums were pale
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Oui
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
Inconnu
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser bystander
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Le petit chien est entre a la maison pour avaler de l'eau a grande vitesse. Ma mere dit qu'il s'emblait s'etouffer. Mon pere lui avait toute la gorge et l'esophage d'irriter. Puis mon pere et le chien ont tombe malade. Ils etaient tous les deux au lit, mal de gorge, ne mangeait pas et se sentait pas bien. Le petit chien lui a commencer a etre faible, il tombait et semblait tout meler. Par inhalation (respirer) puis il avait manger l'herbe pres de l'arrosage. Il a ete expose en meme temps que l'arrosage. Le monsieur n'a jamais cesser quand meme que mon pere et le chien etaient dehors. Ils sont tellement pres un de l'autre peut etre 3 pieds de distance. Le chien avait de l'amnemie cause par ce pesticide, puis il le traitait pour une maladie mais moi je leur disais que c'etait cette poison et ils avaient lu les effets de ce pesticide et voulait me rassurer que ce n'etait pas mortel. Mais ils se sont tromper. Le chien a commencer a developper des difficultes avec ses glandes ranales, puis le foi, puis son pancreas, puis il etait devenu diabetique et le meme matin commenca a vomir de la matiere noir. Le veterinaire avait de la difficulte a admettre qu'ils s'etaient tromper, Non plus une maladie mais plutot une suite a la poison mais ne voulait rien dire par peur. Je suis temoin de la souffrance de ce chien, il a tellement souffert, c'est vraiment criminel. Et mon pere, il est a l'hospital avec un cancer d'intestin. Le medecin affirma que le cancer serait de 10 ans mais 5 ans auparavant mon pere avait eu un CT scan de l'abdomen et rien, alors c'est quoi cette affaire. Moi je pense que cette poison activer des cellules pour causer un cancer aggressive.
Ils arrosent le parc chaque annee droit devant mes parents. Tous leurs chiens sont morts de cancer leurs chats. Ma tante voisine est morte de cancer. Toute la region entourante, chaque maison ou deux, meme moi-meme, mes animaux mort de cancer.
Le parc est arrose chaque annee avec le Round Up. Les barbeaux meurent sur le bord du lac...La preuve est ce que j'ai temoigne suite a cette poison. Moi je pense que cette poison attaque l'oxygene de la plante et detruit alors c'est la seule chose en commun avec l'humain puis cela attaque les cellules d'oxygene chez les animaux et humains.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Non applicable
19. Donner des renseignements additionnels ici