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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-3935

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #1-26938965

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

25-JUL-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEW HAMPSHIRE

6. Date de la première observation de l'incident.

22-JUL-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-140

Nom du produit: UltraGuard Plus Flea Tick Spray for Cats

  • Matière active
    • (S)-METHOPRENE
      • Garantie/concentration .07 %
    • TETRACHLORVINPHOS
      • Garantie/concentration 1.08 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

domestic shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.25

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Ataxie
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
  • General
    • Symptôme - Adipsie
  • Système rénal
    • Symptôme - Incontinence urinaire
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Incontinence fécale
  • General
    • Symptôme - Mort
  • Peau
    • Symptôme - Muqueuse de couleur pâle
    • Specify - mucous membranes are pale pink
  • General
    • Symptôme - Parasitisme
    • Specify - peritoneal cavity contains five, tan to white, round worms, lumen of jejunum contain one similar worm, intralesional nematodes, presence of ascrid roundworms.
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Perte de poids
    • Specify - severe emaciation
    • Symptôme - Autre
    • Specify - enteritis
    • Symptôme - rritation de la bouche
    • Specify - stomatitis
    • Symptôme - Autre
    • Specify - peritonitis
  • Sang
    • Symptôme - Autre
    • Specify - bone marrow hyperplasia and left shift

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-26938965- The reporter, a pet owner, indicated her animal was exposed to an insecticide containing the active ingredients tetrachlorvinphos and methoprene. The reporter indicated she applied the product to her thirteen year female domestic shorthair cat three days prior to the initial contact wit the registrant. The reporter indicated within two hours of application the animal stopped eating and drinking and behaved as though drunk. The reporter indicated she then washed the animal with a non insecticidal shampoo. The following day the animal was reporter to have improved, but then the subsequent day the animal was again worse. The pet owner did not qualify what she meant by better then worse. The pet owner stated that day the animal was found dead on the kitchen floor. The animal was not brought to the veterinarian at any point. The pet owner did bring the animals remains to the veterinarian and submitted to the University of Illinois Veterinary Diagnostic Laboratory for necropsy. Definitive cause of death but the results included: ¿¿¿poor nutritional condition evidenced by lack of subcutaneous and visceral adipose tissue stores, and a general lack of musculature. Body wide, the fur contains numerous live and dead fleas. The mucous membranes are pale pink. The peritoneal cavity contains five, tan to white, round worms that are approximately 8 cm long and 3 nun wide, and have taper ends. The lumen of the jejunum contains one similar worm.¿¿? The morphological diagnosis included: ¿¿¿Body wide; severe emaciation, intestine; moderate catarrhal enteritis with intralesional nematodes, soft palate; mild locally extensive stomatitis (presumptive).¿¿? The microscopic diagnosis included; peritoneum; marked subacute multifocal neutrophilic histiocytic, lymphoplasmacitic, fibrinous and necrotizing pertitonitis with intralesional bacteria and foreign material. Bone marrow; mild myeloid hyperplasia and left shift.¿¿? Virology verified the presence of feline panleukopenia and fecal floatation verified the presence of ascrid roundworms. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici