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Sécurité des produits de consommation

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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-3690

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 778589

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bell Laboratories, Inc.

Adresse: 3699 Kinsman Blvd

Ville: Madison

État: WI

Pays: USA

Code postal /Zip: 53704

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Environnement

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

22-APR-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEW MEXICO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation. 12455-79

Nom du produit: Contrac All-Weather Blox

Matière active
- BROMADIOLONE
  - Garantie/concentration .005 %

7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)

1. Type d'organisme touché

Bird - Predatory / Oiseau - De proie

2. Nom(s) commun(s)

Hawk

3.Nom(s) scientifique(s)

Inconnu

4. Nombre d'organismes touchés

5. Description du lieu où l'incident a été observé:

Eau douce

Terrestre

Résidentiel

Eau salée

6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:

Mort

7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).

None given. Exposure based upon speculation only. 4/22/2011 11:13:36 AM The caller is a pest control officer who has a customer claiming that for two months in a row, the day after the company has been out to refill bait station, she is finding numerous dead birds on the property. The company was out to the property on 4/20/11 and the customer claims that on 4/21/11 numerous birds(total of 12-17 birds including Starlings, Sparrows, Robins and one Hawk) were found dead on the property. Reportedly the property owner has brought some of the birds into a veterinarian for necropsy to determine cause of death.

8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :

Application

N/A

8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?

8. b) ii)Date de la dernière application

20-APR-11

9. Est-ce qu'il a plu

9. a) Pendant l'application?

Inconnu

9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?

Inconnu

10. a)Y avait-il une zone tampon?

Inconnu

10. b) De quel genre?

10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?

11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?

Inconnu

À être déterminé par le titulaire

12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

13.Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.

Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)

1. Type d'organisme touché

Bird - Songbird / Oiseau - Chanteur

2. Nom(s) commun(s)

Robin, sparrow, starling

3.Nom(s) scientifique(s)

Inconnu

4. Nombre d'organismes touchés

5. Description du lieu où l'incident a été observé:

Eau douce

Terrestre

Résidentiel

Eau salée

6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:

Mort

7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).

See narrative. Exposure based upon speculation only. 4/22/2011 11:13:36 AM The caller is a pest control officer who has a customer claiming that for two months in a row, the day after the company has been out to refill bait station, she is finding numerous dead birds on the property. The company was out to the property on 4/20/11 and the customer claims that on 4/21/11 numerous birds(total of 12-17 birds including Starlings, Sparrows, Robins and one Hawk) were found dead on the property. Reportedly the property owner has brought some of the birds into a veterinarian for necropsy to determine cause of death.

8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :

Application

N/A

8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?

8. b) ii)Date de la dernière application

20-APR-11

9. Est-ce qu'il a plu

9. a) Pendant l'application?

Inconnu

9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?

Inconnu

10. a)Y avait-il une zone tampon?

Inconnu

10. b) De quel genre?

10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?

11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?

Inconnu

À être déterminé par le titulaire

12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée