Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-3686

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-26619448 A

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Watkins Incorporated

Adresse: 277 Hutchings Street

Ville: Winnipeg

État: MB

Pays: Canada

Code postal /Zip: R2X 2R4

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

27-JUN-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

27-JUN-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 29970      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Watkins Great Outdoors Insect Repellent Spray

• Matière active
  • DEET (N,N-DIETHYL-M-TOLUAMIDE) PLUS RELATED ACTIVE TOLUAMIDES

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ARLA No d'homologation 14326      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Watkins Great Outdoors Insect Repellent Lotion

• Matière active
  • DEET (N,N-DIETHYL-M-TOLUAMIDE) PLUS RELATED ACTIVE TOLUAMIDES (ORTHO + PARA ISOMERS)

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Personal use / Usage personnel

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Individual (mother) reporting advised that she applied Spray to (age) year old daughter. Daughter's face became red, swollen and claimed to be having trouble swallowing. Mother was advised to discontinue use immediately and consult with a physician. Did not indicate quantity or location of application. In a follow-up call to mother, we were advised physician suggested patient to take Benadryl and has since recovered.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Érythème
  • Symptôme - Oedème
  • Symptôme - Irritation de la peau

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Déglutition difficile

• Peau
  • Symptôme - Éruption cutanée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-26619448- The reporter, a parent, indicates she child was exposed to an insect repellant containing the active ingredient DEET. The reporter indicated she applied the product to the skin of her (age) year old daughter one and two days prior to the initial contact with the registrant. She reports the day prior to her initial contact with the registrant she noted her daughter¿s skin on her face was red. Just prior to her initial contact she noted the child¿s throat was swollen and she was having difficulty swallowing and her throat was sore. The reporter was advised to seek medical attention for the apparent allergic reaction. On follow up the reporter indicated the child was improved. She was brought to a physician and was advised to take Benadryl every 4-6 hours. The patent was advised by the physician to avoid the use of products with the active ingredient DEET in the child in the future. No diagnosis was offered by the caller. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.