Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-2957

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #1-26534851

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

29-JUN-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: FLORIDA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-139

Nom du produit: UltraGuard Plus Flea Tick Collar for Cats Kittens

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration 1.02 %
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 14.55 %

---

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

collar

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

20

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblements musculaires

• General
  • Symptôme - Vocalisation

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Selles sanguinolentes

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-26534851- The reporter, a pet owner, indicated her animals had been exposed to an insecticide containing the active ingredient tetrachlorvinphos. The pet owner indicted she applied the product to four cats ten days preceding her initial contact with the registrant. the pet owner stated that one animal, a eight year male twenty pound domestic shorthair (Subform III, #1) developed signs of vocalizing and having tremors some time after the exposure (the caller was unable to clarify the time frame). The pet owner had indicated they did not seek veterinary care due to lack of finances and the animal developed bloody stool one week after application and died eight days after application. The pet owner indicated the three additional cats (Subform III, #2) to which the product had been applied had been lethargic since application. She reported at the time of the call she had removed the collars from the additional animals just prior to the call. The pet owner was advised the signs seen and outcome would be unexpected following use of the product as labeled. She was advised to wash the animals in a noninsecticidal shampoo and seek immediate veterinary care for the animals. On follow up the pet owner indicated she had washed the animal following the initial contact. The animals resumed normal behavior by the next day. No veterinary assistance was sought. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

3

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Lethargie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-26534851- The reporter, a pet owner, indicated her animals had been exposed to an insecticide containing the active ingredient tetrachlorvinphos. The pet owner indicted she applied the product to four cats ten days preceding her initial contact with the registrant. the pet owner stated that one animal, a eight year male twenty pound domestic shorthair (Subform III, #1) developed signs of vocalizing and having tremors some time after the exposure (the caller was unable to clarify the time frame). The pet owner had indicated they did not seek veterinary care due to lack of finances and the animal developed bloody stool one week after application and died eight days after application. The pet owner indicated the three additional cats (Subform III, #2) to which the product had been applied had been lethargic since application. She reported at the time of the call she had removed the collars from the additional animals just prior to the call. The pet owner was advised the signs seen and outcome would be unexpected following use of the product as labeled. She was advised to wash the animals in a noninsecticidal shampoo and seek immediate veterinary care for the animals. On follow up the pet owner indicated she had washed the animal following the initial contact. The animals resumed normal behavior by the next day. No veterinary assistance was sought. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici